玻璃体切除术后并发性白内障超声乳化手术操作注意点与疗效观察

鄢俊杰 杨磊

(中国人民解放军中部战区总医院眼科 湖北省眼底激光临床医学研究中心 武汉 430070)

玻璃体切除术从20世纪70年代到现在，经过近半个世纪的发展，技术不断普及、提高， 经睫状体平坦部闭合式玻璃体切除术(pars plana vitrectomy，PPV)的成功率明显提高，很多复杂的眼后节疾病得到了很好的治疗。并发性白内障作为玻璃体切除术后的常见并发症，不仅影响PPV的效果，也影响术后眼底的观察，手术治疗是唯一选择。我院对211例(211眼)PPV术后并发性白内障患者施行了白内障超声乳化摘除及人工晶体植入术，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集 2014年2月～2017年2月PPV术后白内障患者211例(211眼) ，其中男性120例、女性91例；年龄 35～77岁，平均(58.4±7.9)岁。玻璃体切除术与白内障手术间隔时间为6～24个月，平均(13.2±1.94)个月。术前矫正视力：指数～0.4。白内障核硬度分级参照Emery及Little分级，Ⅱ级核41眼，Ⅲ极核98眼，Ⅳ级核72眼。术前记录原发病、可疑晶状体损伤、有无虹膜后粘连，除外视网膜脱离。

1.2 手术方法 白内障摘除均由同一位手术者在表面麻醉下施行。采用Bausch & LOMB公司的Stellaris超声乳化仪，做3.0 mm透明角膜隧道切口，黏弹剂下连续环形撕囊，直径为5.5～6.0 mm。采用多点少量注射水分离法，避免一次性高压导致的悬韧带离断或有后囊损伤及微小破孔的后囊破裂扩大、坠核，充分转核。采用四分法劈核技术，最大能量35%，负压350 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。清除皮质时尽量采用低灌注压，减少对囊袋的冲击，前后囊抛光。对抛光不能去除的后囊混浊或机化区谨慎小心，切不可强行去除，可日后行后囊激光切开。所有病例均选用丙烯酸酯的折叠人工晶状体。

1.3 术后随访 术后随访 1～12个月，平均(5.49±1.21)个月。 观察患眼最佳矫正视力 (术后3个月)、手术并发症等。

1.4 统计学处理 通过 SPSS 16.0 软件采用秩和检验对数据进行统计，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中并发症 全部病例均出现术中不同程度的前房涌动，其中35例(16.59%)出现明显的灌注偏离综合征；术中发现悬韧带断裂18例(8.06%)；发现后囊损伤或后囊已破裂32例(15.17%)，其中3例(1.42%)超声乳化术中晶状体皮质或核掉入玻璃体腔，再次行PPV，虹膜后粘连13例(6.16%)。211例(100%)均一期植入后房型人工晶状体，其中207例 (98.10%)植入囊袋内，4例(1.90%)植入睫状体沟。

2.2 术后视力 PPV后并发性白内障术前、术后视力对比见表1，经秩和检验差异有统计学意义(P<0.01)，术后视力均好于术前。视力恢复主要与眼底病变有关，术后最佳矫正视力较术前提高者共205例(97.16%)，最高矫正视力达1.0；视力无提高者6例(2.84%)，其中黄斑部病变4眼、糖尿病性视神经病变1眼、脉络膜破裂1眼。

表1 PPV后并发性白内障术前、术后最佳矫正视力对比(n)

注：手术前、后比较，Z=5.160，P<0.001

2.3 术后并发症 术后早期角膜水肿81例(38.39%)，均于1周内好转，无角膜失代偿出现。早期低眼压(≤8 mmHg) 77例(36.49%)，排除切口渗漏，均于5 d内恢复正常。49例(23.22%)发生晶状体后囊膜混浊，行YAG激光后囊切开术。5例(2.37%)术后3～7 d出现纤维素样渗出，经药物治疗1周后消退，均为糖尿病患者。另有1例(0.47%)出现人工晶状体轻度偏位，为晶状体半脱位所致，原瞳孔下患者无自觉症状，故未再次处理。

3 讨论

PPV术后再次视力下降的重要原因之一为并发性白内障，其可能机制主要有晶状体在PPV中受到机械损伤、手术显微镜及光纤对晶状体的光损伤、晶状体氧分压在术中发生变化等[1]。另外，术后眼内气体、液体或者硅油的填充改变了晶状体周围房水构成；各种炎症介质增多，破坏了血-房水屏障等多种机制相互作用，导致并发性白内障的形成。其治疗仍以手术为主。

由于PPV后患者的眼球结构和病理生理有一定的特殊性，原胶状的玻璃体被液体所代替，在行白内障手术时玻璃体腔内的液体与前房水一起溢出，可出现眼压过低、眼球变形等情况，增加了手术难度[2]。特别是PPV中的机械损伤造成患者晶状体悬韧带损伤、断裂及后囊破裂，明显导致手术难度更大、手术并发症更多。本组病例中，术中发现的18例悬韧带断裂，大多数在术中前房注入黏弹剂、连续环形撕囊等超声乳化前期步骤时发现。32例后囊损伤或破裂，在超声乳化早期即被术者观察到。尽管做好了充分的应急预案，还是出现3例皮质或核坠入玻璃体腔，再次行PPV。在手术操作中，我们采用透明角膜切口，避开了玻璃体手术的球结膜及巩膜瘢痕，切口隧道略长于普通超声乳化切口，保证切口平整，以保持切口的密闭，防止切口渗漏，增加前房的稳定性。谨慎行水分离，对明确有后囊损伤的情况，不行水分离，作充分、彻底的水分层[3]。将核游离至前囊前虹膜平面进行乳化可以减轻囊袋内的压力，减少由于前房加深而增加的超声乳化难度，也可避免因未发现的后囊损伤或破裂扩大而产生的坠核。由于缺少玻璃体的支撑，可使用劈核技术，以减少超声乳化时向后的压力。另外，PPV后迅速发生的白内障不要急于手术治疗，至少等待1个月，待晶状体后囊机化形成，具有一定的支撑力时再行手术比较稳妥。

2003年Ahfat等[4]描述灌注偏离综合征(infusion deviation syndrome， IDS)即PPV后，由于眼内缺少玻璃体的支撑，超声乳化手术过程中，随着前房灌注的开始，虹膜-晶状体隔向后移，前房深度加深，瞳孔变大；随后超声乳化手术中注吸开始，前房开始变浅，瞳孔变小。他认为，超声乳化术中的前房异常加深和IDS可能是同一种病理现象。当IDS发生时，增加灌注瓶高度，会进一步加重前房变浅或塌陷。最初人们认为这一现象可以通过降低灌注瓶高度来控制[5]。Zaheer等[6]认为灌注偏离综合征是由玻璃体支持和虹膜-晶状体隔的缺失所导致。IDS可导致前房流体通道堵塞，造成前后节之间的显著压力差异[6]。Tandoan等[7]在比较了非玻璃体切除、中心玻璃体切除及完全玻璃体切除3组离体猪眼实施白内障手术后，认为完全玻璃体切除后术中发生IDS的风险更高，并且由于解剖类似，高度近视患者术中也可以发生IDS。本组术中出现的35例IDS，瞳孔变小，尤其是前房变浅给手术带来不可预知的风险。我们尝试通过降低灌注瓶高度来稳定前房，但是并不能改善前房的抖动，而抬高超声针头，行囊袋外超声成了不得已为之的方法。最终35例手术均顺利完成，但是因为手术难度加大，明显增加了手术时间以及术后角膜水肿的发生。

长期高血糖导致糖尿病患者的微血管内皮损伤[8]，血管通透性增加，引起血-房水屏障功能破坏。超声乳化手术过程中的损伤和眼压波动进一步刺激血管通透性增加，大量纤维蛋白原渗出到血管外并转变为纤维素。术后5眼前房纤维素样渗出均于1周内发现并使用散瞳加妥布霉素(0.1%)地塞米松滴眼液频点治疗。地塞米松可有效降低炎性反应血管的通透性，恢复毛细血管选择性通透的能力，抑制病理性蛋白的渗出[9]，有效阻止纤维膜的形成，避免了渗出导致的人工晶状体前膜形成、瞳孔粘连及瞳孔闭锁青光眼发作。

PPV后超声乳化术是否行后节眼内灌注素有争议[10]。有些学者认为，后节眼内灌注可减少IDS的发生[4]。因此，对于硬核合并糖尿病，或白内障手术经验不足者可加做眼内灌注，避免眼压过大的波动，稳定瞳孔，降低并发症。手术结束时，需注意检查切口密闭情况。若切口密闭欠佳，应缝合切口，防止切口渗漏、术后低眼压导致的眼球变形甚至眼球塌陷。

角膜水肿也是最常见的并发症，本组病例发生率为38.39%，高于普通白内障的超声乳化术[11]。可能与手术时间较普通白内障的长，以及多次手术损害角膜内皮有关。

手术后的视力恢复与患者视网膜以及黄斑的功能密切相关。在本组6例视力无提高者中，均为视网膜及黄斑疾病所致，其中5例因为萎缩性病变而无法逆转。术前我们与患者进行了良好的沟通，让其对病情有充分的认识，故术后亦没有造成医疗纠纷。此6例患者提醒我们，术后对眼底的随访十分重要，一旦发现问题应及早治疗，以保证白内障手术效果。

总之，PPV后并发性白内障缺少了玻璃体的支撑，以及前次手术带来的诸多不确定性，增加了手术难度。只要我们做到术前详细检查与评估，术中仔细处理好危险因素，保证手术顺利完成，均能使患者视力获得较好恢复[12]。