丝裂霉素C治疗瘢痕性喉狭窄

谢斌 彭斌

喉狭窄的治疗比较棘手,术后常因手术创面瘢痕生长导致再狭窄而使治疗失败。丝裂霉素C是乙酰亚胺类抗生素,由头状链霉菌产生。因其具有阻碍成纤维细胞繁殖,抑制活化成纤维细胞合成胶原的作用,可以抑制瘢痕组织的形成,近年来已应用于眼科,整形外科手术。但其应用于治疗瘢痕性喉狭窄的临床效果仍需进一步评估。本研究在支撑喉镜下局部应用丝裂霉素C治疗瘢痕性喉狭窄,观察分析其对术后再狭窄的影响,具体报道如下。

资料与方法

1 临床资料

选择2013年7月～2018年1月在湖南中医药大学第二附属医院耳鼻咽喉科住院的喉狭窄患者共12例,男7例,女5例,年龄18～46岁,平均28.3岁。病程9个月～8年。其中声门下狭窄2例,声门狭窄6例,声门上狭窄4例。患者中7例是创伤引起、3例是化学烧伤引起,2例是医源性损伤引起。10例患者术前已行气管切开术。

此研究已经过我院伦理委员会核准,并和所有患者签署知情同意书。

2 喉狭窄的分期

按照COTTON对于喉气管狭窄的分类标准[1]：1度：管腔的阻塞面积占气道横截面积＜70%；2度：管腔的阻塞面积占气道横截面积＞70%,但是＜90%；3度：管腔的阻塞面积占气道横截面积＞90%,但存在腔隙,或者声门下闭塞；4度：气道管腔全部闭塞,声带不能识别。本组12例患者皆为1～2度。

3 狭窄处气道横截面积的获取

患者均于本院影像科行CT检查,使用Siemens Somatom Emotion l6层螺旋CT扫描患者颈部,层厚2～3mm,重建间隔 0．6mm,螺距 1.375:1。应用 CT 工作站的电子测量器进行计算,可测量出气道最狭窄处的横截面积。

4 治疗方法

使用随机数字表法,被选喉狭窄患者随机分成对照组6例和治疗组6例。

两组患者皆行全麻下支撑喉镜手术。支撑喉镜下显露好气道狭窄段后,用尖刀放射状切开狭窄处瘢痕组织,尽量将狭窄处横截面积扩至满足呼吸的程度,约45mm2。术中需注意避免切至喉软骨,防止软骨坏死；同时尽量避免上皮层损伤,减少新创面的形成。治疗组用丝裂霉素C（0.4mg/ml）棉片局部湿敷创面,一次敷5分钟,重复5次,最后用生理盐水冲洗创面,取出支撑喉镜,结束手术。局部湿敷丝裂霉素C时需注意勿使非创面组织接触丝裂霉素C药液,若不小心接触到非创面部分,可立即予生理盐水冲洗。对照组术中则改用生理盐水棉片湿敷创面,也是5次,每次5分钟。其余处理同治疗组。

所有患者术后皆按支撑喉镜术后常规用药护理。已做气管切开术者可在术后一周尝试堵管,术后2月若无呼吸困难,予以拔管。

5 随访及疗效评价

所有患者皆完成手术及术后随访（6个月）。期间评估患者呼吸状况,以最终呼吸困难症状缓解,拔管成功作为治疗有效的标志。并定期于术前、术后1周、术后1月、3月及6月分别行颈部螺旋CT检查,计算狭窄处气道的横截面积,了解喉狭窄病变及术后恢复情况。

6 统计学处理

使用SPSS 19.0软件包对数据进行统计学分析。计量资料用x¯±s表示。重复测量数据,应用重复测量资料方差分析。对照组和治疗组在各时间点上的数据比较,应用多变量方差分析。P＜0.05时认为差异有统计学意义。

结果

两组患者术前于喉狭窄处测得横截面积的比较无显著差别（P＞0.05）。

术后1周两组患者呼吸困难症状皆缓解。但随着观察时间延长,对照组3例术前行气管切开术患者堵管后再次出现呼吸困难,拔管失败。但治疗组所有患者至术后2月时,呼吸困难都缓解,术前行气管切开术患者皆顺利拔管；至随诊结束,都无病情反复。

两组患者术后测量的气道狭窄处横截面积随时间延长均有减少趋势,但在术后1周、术后1月、3月、6月各时间点上测量气道狭窄处横截面积的组间差异不同：术后1周、1月时,两组间气道狭窄处横截面积差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3月、6月时,治疗组气道狭窄处横截面积大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月随访期间里,随访时间延长,横截面积组间差异变大,见表1、图1。

所有患者术后均未出现应用丝裂霉素C相关的并发症。

图1两组喉狭窄患者不同时间气道狭窄处横截面积的变化情况

表1两组喉狭窄患者不同时间气道狭窄处横截面积比较（x¯±s,mm2）

讨论

喉部为上呼吸道狭窄部位所在。瘢痕性喉狭窄是耳鼻咽喉科治疗比较棘手的疾病之一。其临床上多由外伤导致,部分也可见于气管插管造成的损伤或局部感染等医源性因素导致；其易出现呼吸困难,甚至窒息等喉梗阻症状。目前临床上常采用内镜下气囊扩张术、激光手术、镍钛记忆合金支架置入、T型管置入、开放性喉成形手术等进行治疗,但术后均易出现局部瘢痕组织增生,再次喉狭窄导致治疗失败。

瘢痕形成是一个复杂的多因素参与的过程。组织受到创伤后,创面修复常无法达到完全组织再生,而在局部形成纤维结缔组织,最终导致瘢痕形成。瘢痕组织病理学改变为Fb（纤维细胞）异常增生和EMC（弹性纤维,胶原纤维,透明质酸,纤维连接蛋白等）大量分泌和沉积。Fb在瘢痕形成中起重要作用,可以分泌TGF-β、bFGF、内皮素1和血管内皮生长因子等细胞因子,影响EMC的分泌和沉积。而TGF-β/Smads信号转导通路在瘢痕形成过程中起重要作用[2]。TGF-β参与了伤口炎症反应,影响其他细胞因子分泌,调节毛细血管生长,促进Fb增生和ECM沉积等,有促纤维化的作用[3]。况芳等[4]研究表明,瘢痕组织Fb中核转录共抑因子SnoN表达下降,而SnoN在TGF-β/Smads信号转导通路中起负反馈作用,故对TGF-β抑制作用下降,进而放大了TGF-β促纤维化作用,促进了瘢痕形成。

丝裂霉素C由头状链霉菌产生,是一种广谱抗生素,具有抗瘢痕作用。它可与DNA分子双链形成交叉联结,抑制其复制；也可使部分DNA分子双链断裂,从而阻止成纤维细胞增生,抑制瘢痕形成。申培力等[5]通过Westernblot及荧光定量PCR测定,显示丝裂霉素C可抑制创面组织TGF-β、bFGF的表达,减少瘢痕形成,可预防及治疗瘢痕性气道狭窄。丁碧青等[6]在兔眼硅胶垫植入术中应用丝裂霉素C,通过免疫组化法监测TGF-β和a-平滑肌肌动蛋白(aSMA)水平变化,发现应用丝裂霉素C后TGF-β和a-平滑肌肌动蛋白水平均下降（a-平滑肌肌动蛋白是肌成纤维标志蛋白,可显示创面纤维化程度）,提示丝裂霉素C能够阻滞成纤维细胞增生。Jester JV等[7]把丝裂霉素C用在兔角膜静止期的基质细胞上,发现可导致DNA分子损害,不能修复,并引起异常的基因转录及细胞复制,从而长期抑制其瘢痕修复,表明丝裂霉素C的抗纤维化作用是长期,也许可能是永久的。有学者在鼻内镜下行泪囊造孔术,于吻合口处外用丝裂霉素C湿敷,发现其可显著减轻局部粘连,认为丝裂霉素C能阻碍纤维组织形成及肉芽组织增生,减轻瘢痕组织生长[8]。

申培力等[5]通过家兔用丝裂霉素C预防喉气管狭窄时发现丝裂霉素C预防及治疗气道狭窄的效果是确切的,前提是丝裂霉素C应具有一定的药物浓度；可浓度超过2mg/ml以上时,疗效却并不会随浓度提高而增加。另一方面,即使到高浓度时,亦无任何不良反应发生,说明其安全性良好。另外实验结果显示丝裂霉素C作用于创面的时间高于5min时,疗效并没有相应的增加。也有学者[9]在兔上颌窦造瘘,局部再应用丝裂霉素C,记录瘘口闭合时间,发现浓度0.4mg/ml是丝裂霉素C作用效果最佳的最低浓度。我们在具体操作时,参考了上述研究结论,治疗组用丝裂霉素C（0.4mg/ml）棉片局部湿敷创面,一次敷5分钟,重复5次。所有患者皆未出现丝裂霉素C相关并发症。

本研究通过CT测量喉狭窄处横截面积,观察其术后变化趋势,比较对照组、治疗组横截面积有无差异,进而评估丝裂霉素C治疗瘢痕性喉狭窄的效果。两组患者术前于喉狭窄处测得横截面积的比较无显著差异（P＞0.05）。术后1周两组患者呼吸困难症状皆缓解,反映手术切除了足够的瘢痕组织,可以满足呼吸需求。经观察两组患者术后气道狭窄处横截面积均随时间延长而减少,此为术后创口瘢痕化所致。但治疗组喉狭窄程度低于对照组,这种差异在术后1周、1月时不显著（P＞0.05）；但至术后3月、6月时,差异有统计学意义（P＜0.05）。术后6个月随访期间里,随访时间延长,横截面积组间差异变大。提示局部应用丝裂霉素C可以有效抑制术后创面瘢痕组织增生,显著减轻再次狭窄程度,从而提高治疗瘢痕性喉狭窄的成功率,是一种有效、安全的治疗方式。这种效果与时间具有相关性。

很多研究认为局部应用丝裂霉素C抑制术后瘢痕组织增生是有效的,这给治疗喉狭窄这一难题提供了很好的思路。但国内目前仍缺少大样本、长时间观察、多中心、多对照的实验研究,这也是我们未来需要开展的工作。