电生理疗法联合吞咽-摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍疗效观察

何小燕，钟建兵，刘剑

(深圳市龙华区中心医院康复医学科，深圳 518110)

脑卒中发病率呈逐年上升趋势，其中57%～73%的脑卒中患者会出现吞咽障碍。吞咽功能与患者饮水进食等日常生活息息相关，一旦发生吞咽功能障碍往往易引发营养不良、吸入性肺炎等并发症，严重影响患者的生存质量和生命安全。吞咽功能训练是脑卒中后吞咽障碍治疗的传统手段，但远期效果不理想。近年来新兴的治疗手段包括神经肌肉电刺激疗法、肌电生物反馈疗法、低频穴位电刺激疗法等电生理疗法，取得了一定疗效[1]。本研究采用电生理疗法联合吞咽-摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍，以期为本病的治疗探索新的有效方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2016年6月至2017年12月在深圳市龙华区中心医院就诊治疗的脑卒中后吞咽障碍患者135例。纳入标准：(1)经电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)/磁共振成像扫描(magnetic resonance imaging，MRI)检测，符合中华医学会第4次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》中关于脑卒中的诊断标准[2]；(2)有吞咽困难、饮水呛咳等临床表现，吞咽造影检查提示存在吞咽障碍[3]；(3)初发脑卒中，且未有吞咽障碍病史；(4)无认知功能缺陷；(5)患者及家属均签署知情同意书。排除标准：(1)严重心、肺、肝、肾功能障碍及器质性疾病；(2)合并营养不良、脱水、吸入性肺炎等影响疗效判断的疾病。依据治疗方法不同，按随机数表法将135例患者分为3组：康复训练组、电生理疗法组和联合治疗组，每组45例。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 方法

3组患者均治疗4周。(1)康复训练组。单纯采用吞咽-摄食康复训练。具体如下：加强基础训练，如口唇闭合、面颊、下颌关节、舌运动训练，辅以冷、热、震动等感觉刺激，此外，可给予门德尔松法、声门闭合训练、空吞咽等特殊方法；嘱患者取坐姿0°～ 90°体位，保持颈部前倾，根据病情及喜好选择合适的食物，从半流质逐步过渡到固体，同时注意把握最适合患者吞咽的1口量并控制进食速度。训练过程中加强心理护理、口腔护理等，嘱患者勤加练习。(2)电生理疗法组。给予表面肌电生物反馈联合神经肌肉电刺激训练。首先进行神经肌肉电刺激治疗，采用Vocastim-Master吞咽治疗仪对喉部肌肉进行电刺激，频率30～80 Hz，电流2.5～10.0 mA，以患者能耐受为宜，波宽700 ms，波形为三角形，20 min/次，1次/d，5 d/周。神经肌肉电刺激治疗结束后20 min进行表面肌电生物反馈训练，采用MyoTrac SA9800表面肌电生物反馈仪进行，便携式文件格式(portable document format，PDF)模式，电流强度8 mA，刺激频率35 Hz，持续时间5 s，嘱患者取坐姿，将电极分别置于舌骨上缘、舌骨与下颌连接中点，令患者行自主吞咽运动并进行间歇电流刺激，1次/d，20 min/次，5 d/周。(3)联合治疗组。采用电生理疗法联合吞咽-摄食训练进行治疗。

1.3 观察指标

疗效评定参照洼田饮水试验[4]进行。嘱患者坐直，观察并统计其饮用30 ml温开水所需时间、是否呛咳，据此将对患者吞咽困难程度进行分级：1次顺利咽下为1级；2次以上咽下且无呛咳为 2 级；1次咽下但有呛咳为3级；2次以上咽下但有呛咳为4级；全量咽下困难且呛咳频繁为 5 级。体质量指数<18.5 kg/m2即诊断为营养不良。疗效判断标准如下。(1)显效：洼田饮水试验分级上升1～2级，吞咽障碍症状基本消失，营养状态良好，无并发症；(2)有效：饮水试验分级上升1级，症状及营养状态改善；(3)无效：饮水试验、症状、营养状态均无变化。统计各组显效、有效、无效人数，计算治疗总有效率，总有效率=(显效人数+有效人数)/总人数。

分别于治疗前和治疗4周后采用Gugging吞咽功能评估量表(Gugging swallowing screen，GUSS)[5]和功能性经口摄食量表(functional oral intake scale，FOIS)[6]进行吞咽功能评分，用以评价训练的即时效果及实际的吞咽功能水平。

此外，统计3组患者治疗期间营养不良、脱水、吸入性肺炎等并发症发生情况，计算并发症发生率。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 3组患者一般资料比较

3组患者性别、年龄、卒中部位、病程、简易精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)评分等资料差异均无统计学意义(P>0.05；表1)。

2.2 3组患者吞咽障碍疗效比较

联合治疗组患者的治疗显效率和总有效率分别可达53.3%和95.6%，显著高于康复训练组和电生理疗法组，差异有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 3组患者治疗前后吞咽功能评分比较

组内比较，3组患者治疗后的GUSS和FOIS评分均显著高于治疗前(P<0.05)。组间比较，治疗前，3组患者的GUSS和FOIS评分间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，联合治疗组的GUSS和FOIS评分均显著高于康复训练组及电生理疗法组(P<0.05；表3)。

2.4 3组患者并发症发生情况比较

联合治疗组患者并发症总发生率(4.4%)较康复训练组(44.4%)和电生理疗法组(26.7%)显著降低，差异均具有统计学意义(P<0.05；表4)。

3 讨 论

脑卒中易致大脑皮层皮质受损或吞咽、迷走、舌下神经核受损，从而引起吞咽反射或吞咽肌群功能障碍，出现吞咽困难[7]。吞咽障碍影响会厌关闭功能，使患者在饮水、进食时发生误吸，进而引起吸入性肺炎，饮食困难也会导致营养不良发生率增加，对预后产生不良影响。常规吞咽训练是脑卒中后吞咽障碍治疗的传统手段，通过加强面部和咽部肌肉锻炼、摄食训练等措施，恢复舌、下颌、面部肌肉的主动收缩功能，进而改善吞咽障碍。但多项研究显示，单纯吞咽训练见效缓慢且远期疗效较差[8]。冯声旺等[9]报道，单纯吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的治疗有效率仅为66.67%。因此，寻找更为有效的康复训练手段治疗吞咽障碍成为临床关注的焦点。

表1 3组患者一般资料比较Table 1 Comparison of baseline data among the three groups (n=45)

MMSE:mini-mental state examination.

表2 3组患者吞咽障碍疗效比较Table 2 Comparison of therapeutic effects of dysphagia among the three groups [n=45,n(%)]

Compared with rehabilitation training group,*P<0.05;compared with electrophysiological therapy group,#P<0.05.

表3 3组患者吞咽功能评分比较Table 3 Comparison of swallowing function scores among the three groups (n=45,score,

GUSS:Gugging swallowing screen;FOIS:functional oral intake scale.Compared with rehabilitation training group,*P<0.05;compared with electrophysiological therapy group,#P<0.05;compared with before treatment,△P<0.05.

表4 3组患者并发症发生情况比较Table 4 Comparison of complications among the three groups [n=45,n(%)]

Compared with rehabilitation training group,*P<0.05;compared with electrophysiological therapy group,#P<0.05.

电生理疗法是近年来新兴的治疗手段，包括神经肌肉电刺激疗法、肌电生物反馈疗法、低频穴位电刺激疗法及其联合疗法。神经肌肉电刺激疗法是利用低频电流刺激舌、咽及喉部神经，促使神经去极化，激活神经突触活跃程度，促进再生神经轴突与靶器官的连接，恢复舌、咽喉部位肌肉收缩功能，改善吞咽障碍[10]。袁绘等[11]对104 例脑卒中后吞咽障碍患者对比分析发现，辅以神经肌肉电刺激疗法可有效改善患者吞咽功能，降低肺部感染发生率，且较吞咽功能康复训练效果更好。表面肌电生物反馈疗法是通过将吞咽动作获取的肌电信号转换为听、视觉信号，将吞咽动作形象化、具体化，方便患者进行训练，同时设定信号阈值，当未达到阈值时给予电流刺激，促进吞咽条件反射的建立，重组大脑功能，进而达到治疗吞咽障碍的目的。吴正波[12]研究发现，采用表面肌电生物反馈疗法联合吞咽康复训练治疗脑卒中后吞咽障碍可缩短鼻饲管使用时间，提高吞咽功能评分。本研究采用电生理疗法联合吞咽-摄食训练治疗脑卒中后吞咽障碍，结果显示，联合治疗组的有效率较各单纯治疗组显著升高，且治疗后GUSS评分、FOIS评分也显著升高，提示联合疗法可通过电刺激和吞咽神经肌肉训练，激活失活和休眠状态下的吞咽肌肉组织、运动单元以及神经纤维，刺激并提高患者吞咽肌肉组织的张力。由于吞咽神经组织具有可塑性，患者在经过功能性电刺激之后，大脑皮层会形成一定的兴奋记忆，对恢复原有的运动能力、提高神经中枢对肢体的支配功能有很大帮助，还可增加患者吞咽肌肉组织的血流灌注，修复中枢神经系统，加快身体新陈代谢，有效提高患者的吞咽功能。

神经肌肉电刺激提高了咽部肌肉的灵活性和协调性，并形成了新的信号传导通路，也重建了大脑皮质对吞咽反射的控制作用，肌电生物反馈疗法有利于将正确的吞咽运动感觉和肌肉收缩感觉传至神经中枢，使吞咽肌群逐步恢复协调性。患者主动根据肌电信号做出吞咽动作，长期反复训练可在大脑皮层形成兴奋灶，促进中枢神经功能的重建。神经肌肉电刺激联合表面肌电生物反馈疗法可使患者在被动训练吞咽肌群的同时，将正确的刺激信息反馈到中枢神经系统，进一步强化大脑皮质的兴奋性，从而更有效地改善吞咽障碍[13]。

本研究结果表明，联合治疗组患者的营养不良、脱水、吸入性肺炎等并发症发生率显著低于康复训练组和电生理疗法组，提示联合治疗更有助于患者康复。

综上所述，对于脑卒中后吞咽障碍，采用电生理疗法联合吞咽-摄食训练的疗效较为显著，可有效提高吞咽功能，减少并发症，值得临床推广。本研究局限性在于样本量相对较少，尚需大规模前瞻性研究进一步证实。