长期照护医养结合的老年多器官功能不全综合征患者死亡危险因素分析

牟鑫，黄海华，李明秋，陈庆宏

(长江大学附属江汉油田总医院老年医学科，潜江 433121)

医养结合长期照护是指具有一定医疗、护理水平的医养结合机构为患病失能老年人提供日常生活照料和医疗康复护理服务，力求使老年人得到良好的生活照顾、健康监护、疾病治疗甚至临终关怀，这有助于满足高龄或患病老年人的医疗与养老的多重需求。医养结合长期照护的老年人特点为年老体弱、患有多种慢性疾病和老年综合征，且大多因患多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly,MODSE)而死亡。MODSE是老年医学中一种常见的临床危重症，其发病率和病死率高[1]，因此，日益受到重视。目前，医养结合长期照护的老年人患MODSE的特点及导致其死亡的危险因素至今鲜见报道。因此，本研究通过收集长江大学附属江汉油田总医院老年医学科医养结合的老年人群临床资料，对上述问题作以分析，以便对该类老年人群MODSE的早期监测和临床干预提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2012年1月至2018年7月在本院老年医学科以医养结合形式住院的MODSE患者107例，男性66例，女性41例，年龄67～98(75.0±9.2)岁。根据患者发病后第28天[2]的转归情况分为存活组34例和死亡组73例。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)长期照护的老年人。排除标准：(1)疾病终末期MODSE；(2)病重放弃治疗；(3)住院期间，患者由于各种原因自行出院；(4)临床资料不全。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签订知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 包括一般临床资料及脑功能Glasgow昏迷量表评分、吞咽困难分级量表评分、急性生理与慢性健康状况评估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)评分、肺部感染评分等。

1.2.2 诊断标准 MODSE诊断标准采用王士雯等[2]于2003年提出的《老年多器官功能不全综合征诊断标准(试行草案)》。心功能不全诊断标准参照中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会制订的慢性心力衰竭诊断诊疗指南[3]。其他器官功能不全均采用最新颁布的诊疗指南。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者下列一般资料比较差异均有统计学意义(P<0.01；表1)。

表1 2组患者一般临床资料比较Table 1 Comparison of baseline clinical data between 2

PaO2:arterial partial pressure of oxygen;PaCO2:arterial partial pressure of carbon dioxide.1 mmHg=0.133 kPa.

2.2 2组患者患慢性疾病及相关评分比较

2组患者基础疾病≥4种、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、慢性心力衰竭、脑血管病、糖尿病、痴呆与认知功能障碍、肺部感染评估量表≥6分、Glasgow昏迷量表评分、APACHE Ⅱ≥25分、吞咽困难分级量表≤4分等占比比较，差异均有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 2组患者不同器官功能不全发生率比较

存活组患者肺、心、肾、脑、胃肠功能不全、凝血功能障碍、肝功能障碍发生率依次为44.1%(15例)、32.4%(11例)、26.5%(9例)、55.9%(19例)、58.8%(20例)、35.3%(12例)和17.6%(6例)，死亡组上述指标比例依次为87.7%(64例)、75.3%(55例)、84.9%(62例)、80.8%(59例)、80.8%(59例)、52.1%(38例)和28.0%(24例)。与存活组比较，死亡组患者肺、心、肾、脑、胃肠功能不全发生率显著上升，差异有统计学意义(P<0.05)，而凝血功能障碍、肝功能障碍发生率2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 影响MODSE患者死亡的多因素Cox回归分析

将2组患者在单因素分析中有统计学意义的指标进行多因素Cox回归分析，结果显示，年龄、器官功能不全数、APACHE Ⅱ评分、Glasgow昏迷量表评分、肺部感染评分、COPD、慢性心力衰竭、脑血管病、低血清白蛋白是影响长期照护医养结合的MODSE老年患者死亡的独立危险因素(P<0.05；表3)。

3 讨 论

以医养结合形式住院的长期照护老年人大多患有糖尿病、高血压、脑血管病、心脏病等多种慢性疾病，同时患有痴呆与认知障碍、老年衰弱症、肌少症、吞咽困难、谵妄、多重用药等老年综合征[4]。多种器官慢性基础疾病使器官功能减退，并处于衰竭的临界状态，在某些小的应激事件刺激下即可影响某一个或者更多器官的功能，并导致连锁反应，继而发生多器官功能衰竭[5]。MODSE在老年人群中发病率高，病情凶险，病死率高，是导致老年人死亡的重要原因之一[6]。因此，早期预测MODSE的危险因素，并对疾病进行早期监测和临床干预，是降低MODSE发病率和死亡率、提高老年人生活质量的关键。

表2 2组患者慢性疾病情况及相关评分比较Table 2 Comparison of chronic diseases between two groups

COPD:chronic obstructive pulmonary disease;APACHE Ⅱ:acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ.

表3 影响MODSE患者死亡的多因素Cox回归分析Table 3 Multivariate Cox logistic regression analysis of MODSE patients′ death

MODSE:multiple organ dysfunction syndrome;APACHE Ⅱ:acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ;COPD:chronic obstructive pulmonary disease.

本研究单因素分析结果显示，患MODSE的医养结合长期照护的老年人死亡组与存活组相比，在年龄、器官功能不全数、收缩压、舒张压、平均动脉压、PaCO2、PaO2、氧合指数、血清血红蛋白、血清白蛋白、空腹血糖、血尿素氮及Glasgow昏迷量表评分和APACHEⅡ评分方面差异均具有统计学意义。综合分析认为，长期照护的老年人发生MODSE，是因此类人群高龄、免疫功能低下、营养不良等导致了贫血和低蛋白血症，而这可能是诱发MODSE发病的基础[7]，在某些小的应激事件刺激下，如感染、外伤、用药或治疗不当，即出现连锁反应，进而影响心、肺、脑、肾功能，发生多器官功能衰竭。有研究表明[8]，老年人各器官慢性疾病使循环代偿能力明显减退，在低灌注、感染或组织损伤等作用下，大量细胞因子(如肿瘤坏死因子、白细胞介素)及炎症介质(如前列腺素、血小板凝集素等)释放至微循环，发生全身炎症反应综合征，从而使微血管舒缩功能紊乱、血流淤积、血细胞聚集和微血栓形成，最终引起组织细胞缺血、缺氧、坏死。因此，提高长期照护的老年人免疫功能和营养状况，控制基础疾病是防治MODSE关键之一。

根据MODSE发病的危险因素分析，本研究结果表明基础疾病≥4种、肺部感染评估≥6分、APACHEⅡ≥25分、吞咽困难分级量表≤4分的MODSE患者死亡率明显增高。据统计99%的MODSE患者发病前患有1种以上的基础疾病，其中多数MODSE患者患有2种或3种疾病，而有些患者最多患有9种疾病[9]。感染特别是肺部感染是MODSE的首要发病诱因，加上MODSE的衰竭器官以肺、心、脑、肾最为常见，而首发衰竭的器官又以肺居首位，因此学术界提出了MODSE的肺启动学说[10]，包括直接启动方式和间接启动方式。从本研究的结果来看，医养结合长期照护的老年人发生MODSE的主要方式是由于肺部感染或吞咽困难导致的误吸，进而出现呼吸循环衰竭。因此，一旦存在肺部感染等MODSE诱发因素，在积极治疗原发病的同时，还应积极保护各重要器官的功能，早期预防MODSE的发生[11]。本研究通过多因素Cox回归分析也证实高龄、器官功能不全数、APACHEⅡ评分、Glasgow评分、肺部感染评分、COPD、慢性心力衰竭、脑血管病、低血清白蛋白是影响MODSE患者死亡的危险因素。

以医养结合形式住院的长期照护的老年人是一个特殊群体，可能同时患有多种慢性疾病和老年综合征，这类人群的特点是年老体弱、器官老化、胃肠功能差、营养不良、免疫功能低下，极小的外部不良刺激即可诱发MODSE[12,13]。因此，要积极加强老年综合评估，寻找衰弱的靶器官和潜在风险，最大限度提高和恢复患者的衰弱器官的功能状态，防止出现MODSE，以提高老年人生活质量。