多层螺旋CT肺动脉造影扫描在肺栓塞诊断及病情严重程度评价的价值*

白洪忠 刘 宁 纪俊雨 郝 蒙 申 静 李 雯*

肺栓塞是欧美地区病死率仅次于肿瘤及心肌梗死的继冠心病、高血压之后的第三大急性心血管疾病，而作为一种隐匿的高病死率疾病，严重威胁患者的生命安全[1-3]。肺栓塞是由于内外源性栓子(其中95%来源于静脉血管内壁血栓或静脉血管血栓中的气体、瘤栓、羊水、脂肪等)堵塞肺动脉主干或分支形成的循环障碍性综合征[4-5]。手术、创伤、长期卧床、怀孕、肥胖、恶性肿瘤、口服避孕药、慢性肺源性心脏病以及先天凝血纤溶机制缺陷等均可成为肺栓塞发作的诱因[6]。临床症状主要表现为咳嗽、胸闷、心悸、咯血、气短、眩晕、休克、发绀、呼吸频率加快、动静脉充盈或搏动等[7]。但以上临床症状缺乏特异性，易与肺炎、胸膜炎等其他疾病相混淆，漏诊率可达67%～79%。

多层螺旋CT肺动脉造影(multislice spiral CT pulmonary angiography，MSCTPA)具有无创、安全、操作简单、多方位多角度直观呈现肺动脉血管特点和走向等优势，广泛应用于不同程度肺栓塞的诊断中，其通过包括多平面重组(multi-planar reconstruction，MPR)、容积再现技术(volume rendering technique，VRT)以及最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)在内的三维重建技术，全面直观检查肺动脉主干及分支的病变情况，避免小栓子的遗漏，提高肺栓塞的诊断正确率[8]。本研究旨在为进一步明确MSCTPA扫描用于肺栓塞诊断及病情严重程度评价的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年8月在河北省胸科医院就诊的82例肺动脉栓塞患者，其中男性47例，女性35例；年龄27～76岁，平均年龄(60.03±9.82)岁；临床表现主要为胸闷、气促、胸痛、咯血、咳嗽、双下肢肿胀等，所有患者均给予MSCTPA扫描，观察不同肺动脉充盈缺损的影像学特征。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①均行MSCTPA检查；②临床影像资料保存完整。

(2)排除标准：①有哮喘、心功能不全、心瓣膜病、心肌病、肺动脉高压、肺源性心脏病等疾病；②对比剂过敏；③病情无法制动及建立静脉通道者。

1.3 仪器设备

采用Sensation 16层螺旋CT机(德国西门子公司)。

1.4 检查方法

患者取仰卧位，使用Sensation 16层螺旋CT机自胸廓入口至膈肌下缘进行扫描检查，检查过程嘱患者屏气一次完成。扫描条件：管电压120 kV，管电流100～140 mAs，准直器宽度1.5～0.75 mm，螺距1.0～1.5 mm，层厚1 mm，层距1 mm，薄层重建。平扫后再增强扫描，取高压注射器静脉推注100 ml(350 mg/ml)的碘海醇对比剂，流速3.5 ml/s，17～20 s后开始扫描，随即进行图像三维重建，包括MPR、VRT及MIP。调节不同窗宽、窗位使肺部组织图像达到最清晰状态，观察肺动脉、分支及栓子位置形态，评价栓塞程度并分型，对肺动脉栓塞指数与左心室短轴最大径(LV)、右心室短轴最大径(RV)、RV/LV和肺动脉直径进行相关分析。

1.5 图像分析

重建原始数据，重建厚度为0.625 mm，将薄层数据传送至AW4.3图像处理工作站，经MPR、VRT及MIP等技术处理，标记轴位、冠状位和矢状位血栓有无情况，调整窗位、窗宽以使血栓影像达到最清晰状态。

1.6 指数评价

参照Qanadli等对肺动脉栓塞进行评价，其评分标准为：①血栓部位评分，血栓位于肺段动脉则为1分，若位于中央肺动脉，其分数等同于远端包括的肺动脉总数，即一个血栓位于一个以上解剖位置时分别进行计分，但计分不超过每个血管区域的最高计分，每例患者最高分为20分；②肺动脉阻塞程度评分，完全阻塞为2分，不完全阻塞为1分；③最终肺动脉栓塞指数评分为公式1：

式中n为肺动脉阻塞部位得分，d为肺动脉阻塞程度得分。

1.7 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，两组间比较使用t检验，相关分析采用Pearson相关分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCTPA扫描情况

在82例患者中，MSCTPA共显示肺动脉4782支，包括肺动脉干、肺叶肺动脉、左/右肺动脉以及部分亚段肺动脉，其中988支肺动脉出现不同程度栓塞，占20.66%；988支肺动脉中有212支为中心型充盈缺损，双轨征占21.46%；有498支为偏心型充盈缺损，占50.40%；有77支呈为附壁血栓，占7.79%；有201支为完全阻塞型充盈缺损，占20.34%。

2.2 不同肺动脉栓塞指数患者LV和RV比较

肺动脉栓塞指数＞50%患者LV明显低于肺动脉栓塞指数≤动脉栓的患者，差异有统计学意义(t=2.933，P＜0.05)，而RV、RV/LV和肺动脉直径明显高于肺动脉栓塞指数≤50%的患者，差异有统计学意义(t=-4.620，t=-3.687，t=-4.257；P＜0.05)，见表1。

表1 不同肺动脉栓塞指数患者LV、RV及RV/LV等比较(x-±s)

2.3 相关性分析

将患者肺动脉栓塞指数与LV、RV、RV/LV和肺动脉直径进行相关分析，结果显示，肺动脉栓塞指数与LV呈负相关(r=-0.335，P＜0.05)，与RV和RV/LV呈正相关(r=0.376，r=0.366；P＜0.05)。

3 讨论

肺栓塞是临床上常见的肺部危重症，病死率高达20%～30%。根据起病时间可将肺栓塞分为急性(发病后10 d以内)和慢性(发病＞10 d或存在原发急性栓塞，肺栓塞复发持续一个月以上)两种。发病原因主要由于来自深部静脉血栓脱落形成的栓子阻塞形成。高龄、静脉血栓性疾病、创伤、肿瘤、妊娠以及长期制动等均可能成为肺栓塞的危险因素。肺栓塞的临床症状缺乏特异性，易与冠心病、肺炎、心衰及心肌梗塞等相混淆。实验室检查仅作为辅助诊断，但无法为确诊提供明确的依据。影像学检查是肺栓塞最准确的诊断方法，而MSCTPA的发展及三维重建技术的应用，使得肺部血管成像技术突飞猛进的发展。MSCTPA价格低廉、无创、安全、操作简单迅速、对肺部包括亚段血管栓塞程度和分型等的诊断正确率具有重要意义[9]。MSCTPA适应证范围较广，除对对比剂过敏、肾功能不全的患者均可行此检查。赵渝等[10]研究报道，各级肺动脉不同形态的充盈缺损是肺栓塞最直接的MSCTPA影像学表征，具体分为：①中心性充盈缺损，MSCTPA影像学特征表现为靶征或轨道征，即栓子周围被对比剂包围；②偏心性充盈缺损，栓子形态不规则且栓子在肺血管中偏向一侧，充盈缺损不对称；③附壁血栓，栓子附着于血管内壁，且表面不光滑，血管壁呈不规则增厚，管腔狭窄；④完全性栓塞，栓子完全堵塞肺动脉而导致管腔突然中断，血栓血管较对侧血管扩张。因肺动脉栓塞引起的肺梗塞、肺动脉高压引起的主要间接征象有，支气管动脉扩张、右心功能不全、局限性肺纹理稀疏等，与本研究结果一致[11-13]。

本研究结果显示，肺动脉栓塞指数高于50%，LV减少，RV及RV/LV增加，表明栓塞程度与心功能关系密切，且肺动脉栓塞指数与LV呈负相关，与RV和RV/LV呈正相关，为临床诊断提供科学依据。测量心功能相关指标不仅能评估肺栓塞严重程度，还能评估并发症(心脏损伤)程度，与潘自兵等[14]研究报道结果一致。Karataş等[15]研究报道，MSCTPA对肺动脉主干栓塞的诊断特异性较高，诊断正确率高达100%，具有较高的特异性和灵敏度，其原因主要与MSCTPA的三维重建技术有关。MSCTPA的三维重建方法包括MPR、VRT及MIP。MPR对于水平走行的肺段及亚段肺动脉栓塞的诊断正确率较高，可准确显示肺动脉5-6级分支，可多方位、多角度显示肺动脉的解剖结构和病变。Vazquez等[16]研究报道，MPR较其他重建方式具有较高的肺段及亚段肺动脉栓塞诊断正确率，是三维重建技术中的主流。VRT成像更立体直观，有利于肺动脉干、叶及段动脉结构清晰显示；MIP显示肺动脉全貌，且走行效果好，诊断肺动脉主干及分支均具有较高的诊断正确率，避免小栓子遗漏，提高肺栓塞诊断正确率。故以掌握三维重建技术为理论支持，结合轴位选择更合适的重建方法，对提高肺栓塞诊断正确率具有重要意义。

MSCTPA在肺栓塞中有较好的诊断价值，其快捷、完全和无创的优点，有助于病情严重程度的评价。本研究进一步验证了MSCTPA在肺栓塞诊断中的临床价值，确定其在不同形态肺栓塞充盈性缺损中的影像学特征及与心功能水平的关系，对疾病的诊断和预后评估具有重要的指导意义。