国内白血病合并结核病临床病例分析

李虹艾， 李帮涛， 刘 鹂， 邹少秋， 崔 兰， 海元平， 黄 婷， 向 伟

结核感染是白血病患者中少见的一类合并症，但其在血液系统恶性疾病患者中患病率远高于普通人群，由于白血病合并结核病早期临床症状不典型，如不能及时控制，病情发展迅速，临床医师对其缺乏足够的认识，易造成误诊或漏诊，病死率高。目前我国有关白血病合并结核病的文献报道多为小样本或个案，本研究拟对国内白血病合并结核病病例进行分析，旨在探讨国人白血病合并结核病的临床特点及诊治策 略。

1 材料与方法

1.1 检索方法

使用计算机检索数据库，包括中国知网（CNKI）、重庆维普数据库（CQVIP）、万方电子期刊数据库以及Pubmed数据库。中文检索词为：“白血病”“结核”“化疗”；英文检索词为：“leukemia”“tuberculosis”“chemotherapy”。 检 索截止时间为2018年7月。

1.2 文献的纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）研究对象为确诊白血病，并且治疗过程中合并结核病的住院患者。白血病和肺结核的诊断分别参照血液病诊断及疗效标准和WS288-2008肺结核诊断标准[1-2]；肺外结核诊断标准包括：①组织学检查发现抗酸杆菌或结核杆菌培养阳性；②组织学检查提示结核性改变且经验性抗结核治疗有效。（2）文章类型为一次文献，文献为研究类型，研究因素类似，资料完整。（3）研究对象为中国人群。

1.2.2 排除标准 ①研究对象包含再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合征等其他血液系统恶性疾病或研究对象长期服用激素、免疫抑制剂等药物；②重复的文献或所分析的病例有重复者；③二次文献，如综述、讲座或评论等；④数据不完整或缺乏基本数据的文献，联系作者也无法获得者；⑤诊断标准不明或未参照上述标准者；⑥样本量太小、病例数少于5例的个例报告；⑦关于护理的文献。

1.3 文献筛选、资料提取与纳入研究的偏倚风险评价

由2位研究员独立筛选文献、阅读入选文献并提取资料，如遇到分歧，则讨论解决或交由第三人协助裁定。采用流行病学研究的方法质量评价标准[3]，对纳入文献的质量进行评价，这个评价标准由外部有效性（0～6分）、内部有效性（0～6分）、信息完整性（0～3分）和其他（0～3分）4个方面组成，总分0～18，根据分值可判断纳入文献的质量水平。采用自制的资料表格提取材料，提取内容包括：①纳入研究的基本信息，包括标题、第一作者、发表年份、诊断标准、性别、年龄、例数等；②白血病及结核病的具体分型、治疗方案、疾病转归、归因病死率、危险因素等。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关研究文献521篇，根据纳入及排除标准，最终入选论文8篇[4-11]。采用文字配合表格给出纳入研究的基本特征。见表1。

表1 白血病合并结核病的8项研究基本情况Table 1 Basic data extracted from 8 studies on tuberculosis in leukemia patients

表1（续）Table 1（continued）

2.2 研究对象性别、年龄分布

8篇文献中，共计病例229例，其中男126例，女103例，男女比例为1.2∶1；患者年龄为9～80岁，平均43.9岁。

2.3 患病率及各亚组病例数分布

纳入文献中所诊治的白血病总例数为5 874例，合并结核病的病例共229例，占3.9%。按结核感染部位分类，肺结核200例，肺外结核29例，分别占87.3%和12.7%；按白血病亚型分类，急性淋巴细胞白血病64例，急性髓系白血病151例，慢性淋巴细胞白血病4例，慢性髓系白血病10例，构成比分别为27.9%、65.9%、1.7%和4.4%。见表2。有3篇文献（共60例）对肺结核进行分型，其中Ⅰ型无，Ⅱ型7例，Ⅲ型40例，Ⅳ型13例；肺外结核病例中，不同部位淋巴结结核20例，肠结核2例，胸椎椎体结核、结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、皮肤结核各1例，结核感染部位不明3例。

表2 白血病合并结核病病例具体分型Table 2 Prevalence of tuberculosis in terms of specific leukemia type

2.4 一般临床特点

229例中204例（89.1%）病例以发热为首要临床表现，120例（52.4%）表现出持续高热，仅13例（5.7%）出现低热，30例（13.1%）出现盗汗，36例（15.7%）出现消瘦；明确为初诊结核病的有130例，占56.8%；既往结核病治愈后复发15例，占6.6%，其余84例未明确说明是否为初诊结核病。见表3。

2.5 结核病相关检查

229例白血病合并结核病病例中，184例通过影像学检查（包括X线片、CT、MRI）确诊，109例结核菌素（PPD）试验阳性，98例通过诊断性抗结核确诊，24例痰结核菌检查阳性，18例病理活检（肺活检、淋巴结活检）阳性，3例T细胞斑点（T-spot）试验阳性，2例支气管镜冲洗液涂片阳性，1例结核杆菌PCR测定阳性。见表3。

2.6 影像学表现

8篇文献中有2篇未提及具体的影像学表现，6篇中共计136例描述了具体影像学表现（X线或CT）：其中存在纤维条索影、结节影、纵隔和/或肺门淋巴结增大、空洞、胸腔积液、斑片状阴影等，见表3。

2.7 预后

8篇文献中有1篇[9]未报道其抗结核治疗后具体预后，其余7篇共160例病例中，明确诊断后放弃治疗25例；规范使用三联或四联一线抗结核方案治疗的135例中107例有效，有效率79.3%；抗结核治疗后症状消失时间平均为20 d，结核病稳定时间平均7.5个月。28例无效，其中因结核病死亡6例，结核病归因病死率为2.6%（6/229）。

表3 白血病合并结核病病例的临床表现、相关检查及影像学表现Table 3 Clinical manifestations， tuberculosis-specific examination， and specific imagingfindings of tuberculosis in leukemia patients

3 讨论

我国是结核病流行地区，国家结核病的疾病负担仍很大，2010年全国第五次结核病流行病学调查显示，全国15岁及以上人群活动性肺结核患病率高达459/100 000[12]。白血病是一类血液系统恶性疾病，本文分析国内白血病合并结核病的患病率在1.2%～7.9%，平均患病率3.9%，为正常人群活动性肺结核患病率（0.459%）的8.5倍，提示白血病患者较普通人群易患结核病[4-11]。

结核感染和疾病活动与机体T细胞亚群数目、功能相关，T细胞介导的迟发型变态反应是参与抗结核的主要免疫反应。白血病患者易合并结核病可能的机制：①白血病患者CD4+细胞减少，CD8+细胞功能下降，CD4+/CD8+比值下降[13]；②外周血中性粒细胞缺乏是其结核感染的独立危险因素[6，14-15]；③部分研究报道急性髓系白血病患者结核病患病率高于急性淋巴细胞白血病患者[16]，可能与其单核细胞/巨噬细胞功能障碍有关，但亦有部分研究提示两者结核病患病率差异无统计学意 义[6]。

白血病合并结核病的临床表现以及体征不典型，结核病检查方式多，但病原学检出率低。本组病例中大部分（89.1%）以发热为首要临床表现，超过一半（52.4%）的病例表现为持续高热，而典型结核中毒症状的病例不多，表现为消瘦、盗汗、低热，分别占15.7%、13.1%、5.7%，临床表现缺乏特异性。

结核病相关检查中，本组病例80.3%通过影像学检查（包括X线片、CT、MRI）诊断，其次PPD试验（47.6%）和诊断性抗结核治疗（42.8%）确诊，而痰结核菌检查、病理活检（肺活检、淋巴结活检）检出病例数分别仅占10.5%、7.9%，T-spot试验、支气管镜冲洗液涂片和结核杆菌PCR测定检出病例分别仅3例、2例和1例。肺结核影像学检查表现亦多样，本组病例报道包括纤维条索影、结节影、纵隔和/或肺门淋巴结增大、空洞、胸腔积液、斑片状阴影、粟粒状结节影、心包积液、钙化及胸膜粘连伴增厚等，约一半病例表现为纤维条索影，26.5%表现为结节影，25.0%出现纵隔和/或肺门淋巴结增大，其余影像学阳性表现例数不多。结核感染影像学表现不典型可能与白血病易合并多种病原菌感染有关，这也是白血病合并结核病易漏诊、误诊的重要原因之一。因此，积极完善检查，多方面寻找结核感染证据以及综合评价对该病的早期诊断和治疗十分重要。毛文英等[15]认为对于肺结核的诊断宜首选痰抗酸染色试验、痰培养以及临床诊断，对于肺外结核宜首选PPD试验和组织学检查。

白血病合并结核病经过规范一线抗结核治疗后有效率高。本组病例报道规范使用三联或四联一线抗结核方案治疗的135例中107例有效，有效率高达79.3%，抗结核治疗后症状消失时间平均20 d，结核病稳定时间平均7.5个月。6例因结核病死亡，结核病归因病死率为2.6%。关于抗结核治疗与白血病化疗是否相互影响的报道结论不一，部分研究认为抗结核治疗不受化疗影响，且不影响化疗安排[17]，另有研究报道白血病患者因抗结核治疗推迟首次诱导化疗，认为两者有影 响[6]。

本研究不足之处：①纳入文献中未检索到涵盖包括新疆等结核高发地区或全国每个地区，病例数亦不多，因此需更多不同地区尤其是结核病高发地区观察、总结报道的相关数据，以进一步完善分析；②本研究未纳入单纯儿童相关研究，因此未能进行儿童白血病合并结核病与成人病例特点的比较分析，日后亦需要纳入儿童白血病相关研究的报道以进一步完善。

综上所述，白血病合并结核病患病率高，早期临床表现以及体征不典型，病原学检出率低，及时并且规范行抗结核治疗有效率高。因此，多方面寻找结核感染证据、早期诊断以及规范治疗是降低病死率的关键。