骨水泥分布系数及骨水泥量与经皮椎体后凸成形术早期疗效相关性分析

李世梁，连育才，孙海东，朱小明，李育敏

(江西省赣州市中医院骨科，江西赣州 341000)

骨质疏松性椎体骨折(OVF)是骨质疏松症最常见的并发症，好发于胸腰段椎体，随着社会老龄化，其患病率迅猛增加，卧床时间长、并发症多、病死率高，严重影响生活质量。经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)能快速缓解腰背部疼痛，早期下地生活自理，明显提高生活质量，现已在全世界范围内被广泛用于治疗OVF[1-4]。PKP是由PVP改良而来[5]，因其向责任椎体内预置特制球囊，通过体外液态加压膨胀，可改善压缩骨折椎体前高度，改善后凸Cobb角，临床报道疗效优于PVP[2-4]。对于影响PKP临床疗效的因素临床报道多集中于骨水泥分布、骨水泥量及椎体高度恢复等方面。为验证骨水泥在椎体内分布区域、骨水泥注入量与早期临床疗效的相关性，对本科OVF行PKP治疗患者进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年4月至2017年9月因OVF而接受PKP治疗患者45例。纳入标准：(1)临床症状以腰背痛为主，特别是腰背部运动疼痛明显，静息痛不明显，伴或不伴有腰部外伤史，不伴有神经症状；(2)影像学或骨密度测定符合骨质疏松；(3)胸腰椎MRI T2WI显示单个椎体内高信号，提示新鲜骨折。排除标准：(1)临床存在神经损伤症状；(2)影像学或骨密度测定不符合骨质疏松；(3)胸腰椎MRI T2WI像显示多个椎体内高信号；(4)肿瘤、结核等病理性病变所致椎体骨折；(5)严重心肺功能不全、精神异常等难以配合手术。所有患者中男13例，女32例，年龄59～86岁，平均(73.56±8.42)岁。均为单椎体骨折，其中T101例，T11～L235例，L3～49例。所有患者均以腰背痛为主，入院检查均包括完善X射线正侧位片、胸腰椎磁共振(MRI)、骨密度，临床症状、体征均与影像学检查符合。本研究所有患者均签署知情同意书，并通过医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1手术方式 患者俯卧位，C臂透视定位确认责任椎体及椎弓根体表投影(“猫眼”)，2%利多卡因局部逐层浸润麻醉满意后，以一侧“猫眼”外缘稍外为穿刺进针点，当正位X射线透视显示穿刺针尖位于“猫眼”中心稍外，此时侧位X射线透视显示针尖位于椎弓根轴线中央，适当加大内倾角，轻轻锤击进针突破皮质后，手动旋转穿刺针达椎体后1/3水平后取出针芯，保留工作套管，沿工作套管置入手钻，钻至椎体前缘后方0.5 cm处，取出手钻后探针探查前壁完整性，置入可扩张球囊，连接液压注射装置，透视监测下缓慢加压注入泛影葡胺，当椎体高度恢复满意或球囊压力明显过大时取出球囊，骨水泥拉丝末期注入椎体内，透视监测如有骨水泥渗漏需立即停止推注，待数分钟骨水泥硬化后拔出工作套管及推注杆，术口清洁消毒后纱布覆盖。本手术组所采用PKP材料均为山东冠龙医疗用品有限公司提供。

1.2.2术后处理 术后密切观察下肢感觉、运动及呼吸情况，避免骨水泥肺栓塞等严重并发症，术后第2天即可配戴磁疗腰围下地活动，指导患者正确下床姿势，常规口服本院中药协定方“补肾壮骨汤”及碳酸钙D3片、阿法骨化醇胶囊等继续全身抗骨质疏松治疗，术后第3天复查胸腰段正侧位X线片。

1.2.3评估方法 记录骨水泥注入量，术前、术后第3天的腰背部疼痛视觉模拟评分(VAS)，计算VAS改善率=(术前VAS-术后VAS)/术前VAS；测量术后正位X线片骨水泥两侧距离棘突正中线长度(图1)，为了减少人为误差，每例分别由3位青年医师独立操作测量，求其平均值，计算骨水泥分布系数=穿刺对侧长度a/穿刺侧长度b，设定骨水泥弥散至穿刺对侧为正(+)，骨水泥未弥散至穿刺对侧为负(-)；分析骨水泥分布系数、骨水泥注入量与VAS改善率相关性。

图1 骨水泥两侧距离棘突正中线长度测量示意图

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，8例出现骨水泥渗漏，其中椎间隙渗漏4例，椎旁渗漏3例，椎前渗漏1例，均无严重并发症发生，骨水泥渗漏率17.78%，平均骨水泥注入量(3.50±0.83)mL。术后VAS改善率与骨水泥分布系数之间存在较强的相关性(P<0.05，Spearman秩相关系数=0.89)，其散点图见图2；而VAS改善率与骨水泥量之间不存在相关性(P>0.05)，其散点图见图3。术后渗漏组和非渗漏组平均VAS、骨水泥分布系数、骨水泥量组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。典型病例见图4。

图2 VAS改善率与骨水泥分布系数散点图

图3 VAS改善率与骨水泥量散点图

组别n平均VAS改善率(%)平均骨水泥分布系数平均骨水泥量(mL)渗漏组80.49±0.290.42±0.313.94±0.68非渗漏组370.55±0.250.43±0.403.40±0.84t-0.536-0.7471.683P0.5950.4590.100

图4 L1 OVF局部麻醉下行右侧穿刺PKP

3 讨 论

当发生OVF时，椎体内部分骨小梁断裂，损伤血管出血，增加椎体内压力，进一步压迫正常血管致血供阻断，引起椎体内缺血性坏死，造成骨折区域血管再重建不充分，影响骨折愈合。PVP/PKP利用灌注入伤椎体内的骨水泥通过微观绞锁和容积填充方式[6]，恢复伤椎稳定性及其应力传导作用，不需骨折愈合即可缓解疼痛，故广泛应用于OVF的治疗。PVP首先由GALIBERT等[7]提出并应用于C2 椎体海绵状血管瘤的治疗，随后GALIBERT将该技术应用于治疗OVF的疼痛并获得推广，1998年一种可膨胀性气囊获得美国FDA批准上市，GARFIN等[5]在PVP基础上辅以可膨胀性气囊首先提出了PKP的设计构想并由LIEBERMAN等[8]应用于OVF的治疗，获得满意疗效。因PKP向责任椎体内预置特制球囊，通过体外液态加压膨胀，压实周围松质骨，人为制造了一个阻止骨水泥渗漏的屏障，同时膨胀的球囊可一定程度撑开被压缩椎体高度，改善后凸Cobb角，临床报道疗效优于PVP[2-4]。

对于影响PKP临床疗效的因素临床报道多集中于骨水泥分布、骨水泥灌注量及责任椎体高度恢复等方面。因椎体形态类似椭圆柱形、骨水泥弥散不规整等因素，目前对于骨水泥分布无统一描述或度量方法，临床报道多通过CT平扫描述为骨水泥弥散容积率、骨水泥体积比、骨水泥分布面积及骨水泥分布范围等[9-12]。而笔者自行设定了一种通过X线片度量方法，测量术后正位X线片骨水泥两侧距离棘突正中线平均长度，计算骨水泥分布系数=穿刺对侧长度/穿刺侧长度，设定骨水泥弥散至穿刺对侧为正(+)，骨水泥未弥散至穿刺对侧为负(-)，以此描述骨水泥分布区域。研究表明对于传统单侧经椎弓根穿刺PKP术中球囊大部分局限于穿刺侧[13-14]，故骨水泥亦较难弥散至穿刺对侧，灌注骨水泥时多先填充球囊扩张留下的穿刺侧的空腔，而后向周围弥散至骨折区域等压力低的骨松质间隙，越往穿刺对侧压力越大，骨水泥亦越难弥散，所以理论上笔者猜想骨水泥分布系数在-1～1，且越趋向1表明骨水泥团块中心越趋向椎体正中线，骨水泥越对称弥漫于椎体两侧，疼痛缓解效果可能越好，为达到此效果，临床有改良穿刺路径即单侧经横突-椎弓根入路[14]，或改良穿刺工具即采用弯角椎体成形装置等的报道[13]；此外，临床关于单侧穿刺PKP术后骨水泥分布的描述及分类多按骨水泥局限于穿刺侧、骨水泥越过中线但未及对侧椎弓根内侧缘、骨水泥越过对侧椎弓根外侧缘[15]，这与本研究推测的骨水泥弥散趋势是一致的，证实了本研究骨水泥分布系数多在-1～1的理论猜想。本组研究术后VAS改善率与骨水泥分布系数采用Spearman秩相关系数分析后提示存在较强的正相关性，亦证实了笔者的理论推测，表明骨水泥分布系数用于疗效评估的可行性及有效性，这与大量关于骨水泥分布与疗效相关性的文献报道一致[6,11,13]，即单侧穿刺越过椎体中线，可实现双侧椎体强化，术后疗效更显著。

在骨水泥量方面，国内报道 PKP术中3～5 mL骨水泥可达到止痛、增加椎体强度、恢复椎体高度、纠正后凸畸形的目的，同时骨水泥渗漏较少，手术椎再骨折和邻椎骨折风险较小[12]；小于3 mL可能手术半年以后椎体高度丢失更明显，且存在手术椎再骨折可能；而大于5 mL的骨水泥灌注量带来了更大的邻椎体继发骨折风险和骨水泥渗漏风险，认为3～5 mL的骨水泥灌注量获得了较好疗效，或许是比较恰当的剂量。本组研究平均骨水泥注入量(3.50±0.83)mL，渗漏率17.78%，渗漏组和非渗漏组平均VAS、骨水泥分布系数、骨水泥量组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后VAS改善率与骨水泥量之间亦不存在相关性，提示灌注适量骨水泥即可改善疼痛，而适量的定义临床仍存在较多争议，可能更需术者根据术中透视情况灵活把握，适可而止。

综上所述，PKP手术治疗OVF能改善腰背部疼痛，相对于骨水泥灌注量，椎体内骨水泥分布区域可能是影响PKP术疗效的更重要因素之一，术中适量的骨水泥注入并实现骨水泥均匀分布是临床医生更应追求的理想目标。本研究病例未考虑骨水泥在椎体内失状位分布的影响，部分病例脊柱旋转对于冠状位长度测量亦存在偏差，理想的评估方法需进一步完善。