子宫动脉化疗栓塞治疗子宫切口妊娠的临床价值

谢志江，吕维富，胡汉金，戴家应，慈 靖

(1.安徽医科大学附属省立医院影像科,合肥 230001；2.安徽医科大学附属安庆医院，安庆 246003 )

子宫切口妊娠是剖宫产术后的远期严重并发症之一，是指受精卵在子宫切口处着床和发育，是临床上较少见的一种特殊的异位妊娠，有文献报道约占异位妊娠的0.15%[1-2]。随着剖宫产的增加，切口妊娠发生率也在逐年上升[3-4]。因受精卵着床于子宫切口瘢痕处，该处局部组织血管和肌层无法适应胚胎发育需要，导致胚胎发育延缓或死亡，孕早期可出现不规则阴道流血等先兆流产现象，如不能明确诊断为子宫切口妊娠而盲目行刮宫治疗，可能导致流产不全、大出血甚至危及生命。本文以安徽医科大学附属安庆医院收治的子宫切口妊娠患者为例，探讨子宫动脉化疗栓塞术治疗子宫切口妊娠的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年9月至2017年9月安徽医科大学附属安庆医院收治60例剖宫产子宫切口妊娠患者为研究对象，所有患者均有剖宫产史，其中治疗组32例，年龄26～39岁，平均(32.26±4.45)岁，剖宫产距离发病时间9个月至15 年，平均(6.37±3.91)年。对照组 28 例，年龄 24～42岁，平均(31.50±1.60)岁；剖宫产距离发病时间 1～10 年，平均(5.77±2.92)年；所有患者均有停经史，时间为34～107 d，平均为(57.65±17.05)d。58例有阴道出血，其中清宫术后大出血4例，药流后阴道流血不止2例，人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)不同程度升高，674～87 383 U/L，术前均经过彩超明确诊断，彩超提示子宫切口病灶最大直径平均为(3.69±2.47)cm。子宫动脉化疗栓塞术前及终止妊娠前均取得患者及家属同意并签署手术知情同意书，并获得医院伦理委员会批准通过。行清宫或宫腔镜电切治疗，所得宫腔内物送病理检查，均可见坏死绒毛或胚胎组织。

1.2方法

1.2.1对照组给予米非司酮联合甲氨蝶呤(MTX)治疗 米非司酮50 mg，每天2次，口服，连服3 d，MTX肌内注射50 mg/m2，通常情况下每天1次，酌情可重复给药1次。患者血β-HCG明显下降、B超显示妊娠包块周围血供明显减少后在B超引导下行清宫术。治疗组给予子宫动脉化疗栓塞术。患者仰卧位，取右侧股动脉为穿刺点，常规消毒铺巾。局部麻醉后采用改良Seldinger技术穿刺右侧股动脉，引入5F动脉鞘，插入5F COBRA(COOK)或5F子宫动脉(COOK)导管行分别行两侧髂内动脉造影明确子宫动脉位置，再分别超选择插管至两侧子宫动脉造影，明确子宫动脉走行及子宫切口妊娠供血血管后，于两侧子宫动脉各灌注MTX 40 mg后于透视下用混有对比剂用MTX 20 mg浸泡的适量560～710 μm明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，待子宫末梢血管基本消失，子宫动脉血流明显减缓时，追加1～2条(1 mm×2 cm)明胶海绵细条栓塞子宫动脉主干，再行两侧髂内动脉造影，以子宫染色消失，两侧子宫动脉呈残根样，髂内动脉其他分支通畅为栓塞满意。术毕行穿刺点压迫15 min后加压包扎。术后48 h行清宫术，所得清宫物均送病理检查。

1.2.2子宫切口妊娠患者子宫动脉造影表现 治疗组32例患者行子宫动脉造影：动脉期均见子宫体积不同程度增大，双侧子宫动脉亦不同程度增粗、迂曲。造影晚期均见病灶不同程度染色。胚胎染色部位多位于子宫下段(图 1)。而因清宫或药流大出血的子宫切口妊娠患者的造影表现为：两侧子宫动脉增粗、迂曲，并可见部分对比剂外溢，病灶区局部染色浓密，造影剂弥散延迟。子宫动脉化疗栓塞治疗后造影显示子宫动脉闭塞、血供完全阻断、胚胎染色消失(图2)。

A:左侧子宫动脉造影；B：右侧子宫动脉造影

图1 切口妊娠动脉栓塞前DSA

A:左侧子宫动脉造影；B：右侧子宫动脉造影

图2 切口妊娠动脉栓塞后DSA

1.3观察指标 患者的术中出血量、术后血β-HCG值恢复正常时间、住院时间及月经恢复时间。

2 结 果

2.1两组患者手术出血量、血β-HCG恢复正常时间比较、住院时间及月经恢复时间 治疗组均顺利完成子宫动脉化疗栓塞术及清宫术，手术成功率为100%，手术出血量(44.31±69.44)mL，β-HCG恢复至正常的时间为(24.70±4.80)d，平均住院时间(10.61±4.83)d，月经恢复正常时间为(44.10±5.60)d。 对照组22例患者顺利行清宫术，6例出现清宫大出血，其中3例出血量大于500 mL，经急诊子宫动脉栓塞而止血；对照组成功率为78.57%。术中出血量为(195.45±241.43)mL，β-HCG恢复至正常的时间为(37.50±4.10)d，住院时间为(21.40±3.80)d，月经恢复正常时间为(62.50±9.50)d。两组患者治疗成功率、术中出血量、术后血β-HCG水平恢复正常时间、住院时间及月经恢复时间比较差异均有统计学意义 (P<0.05)。

2.2两组术后并发症比较 两组患者术后1～3 个月月经均来潮。治疗组2例术后出现低热，给予对症治疗后好转。2 例出现轻度恶心、呕吐及腹痛给予对症治疗后好转，所有患者未出现盆腔感染、子宫缺血坏死及异位栓塞等严重并发症发生。对照组4例出现恶心、呕吐。

3 讨 论

子宫切口妊娠是指孕卵着床于子宫切口处的一种特殊的异位妊娠，其发病率不足0.15%[1-2]。因其发病率低而常常难以引起临床的重视，往往导致误诊、误治。子宫切口妊娠的诊断主要根据临床表现及妇科彩超检查[5]。子宫切口妊娠的早期诊断相当重要，在患者清宫之前，尤其是患者有剖宫产病史的，要考虑到子宫切口妊娠。在明确诊断下再行治疗，既可以减少患者痛苦，降低风险，也可以降低医疗不良事件、医疗事故的发生。

确诊子宫切口妊娠应尽早积极治疗，治疗目的在于杀死滋养细胞清除胚胎组织，避免大出血，保留生育功能[6]。目前已用于临床的治疗方法主要为保守治疗、手术治疗、介入治疗等。保守治疗是利用药物治疗来杀死胚胎组织、减少出血、保留子宫、保留生育功能等，但并不是所用保守治疗都能达到上述目的，据报道有少数病例因保守治疗效果不佳导致子宫破裂大出血，出血难以控制而导致切除子宫[7]。手术治疗的主要方式有妊娠组织清除、双侧髂内动脉结扎及全子宫切除。因需手术治疗时患者病情较重，一般以急诊为主，因出血量较大，往往难以单纯性行病灶清除或行双髂内动脉结扎，因子宫动脉血供丰富，常伴有其他侧枝供血，单纯性行病灶清除或行双髂内动脉结扎不能控制出血，往往需切除子宫。切除子宫对患者损伤大，且对于那些有生育要求的患者将是一个沉重的打击。经过多年的临床实践，子宫动脉栓塞已成为妇产科出血性急诊的主要治疗方法之一。而子宫切口妊娠作为特殊的异位妊娠同样也有大出血的可能，为治疗切口妊娠，子宫动脉化疗栓塞治疗也逐渐被临床认可。

子宫动脉化疗栓塞术治疗子宫切口妊娠具有以下优点：(1)行双侧子宫动脉造影可明确妊娠部位或出血部位，行子宫动脉化疗栓塞可达到迅速止血的目的；(2)提高局部药物浓度。行双侧子宫动脉MTX灌注时，药物能直接进入妊娠组织血管内，提高药物效价。栓塞用明胶海绵是经MTX浸泡的，可以延长药物作用局部组织时间，从而提高药物效价[8-10]；(3)用明胶海绵颗粒行子宫动脉远端或末梢栓塞，再用明胶海绵条栓塞子宫动脉主干，不仅可使胚胎因血供减少或缺血而导致胚胎死亡，而且可减少栓塞后周围侧枝血管形成所造成的再出血，亦可减少清宫或宫腔镜电切时出血；(4)明胶海绵为中期栓塞剂，于术后2～3周被机体吸收，子宫动脉重新开放，避免了永久性栓塞剂导致血管闭塞所造成的对将来子宫供血影响而产生的并发症,不会因栓塞而增加子宫缺血坏死的危险[11]；(5)相对于单纯MTX保守治疗无孕龄周期的限制，对于孕龄较大者亦安全有效；(6)对于未生育的年轻女性或有生育要求的妇女，可避免子宫切除，保留生育功能[12]，且术后患者反应轻，并发症少，恢复快，减轻了患者精神及身体上的创伤，提高了患者生活质量。

随着国家全面放开二胎政策，剖宫产病例的增加，子宫切口妊娠的发病率可能亦有所增长，而子宫动脉化疗栓塞术配合清宫术是治疗切口妊娠安全、有效、微创的方法，具有手术出血少、创伤小、恢复快、住院时间短、保留患者生育能力、提高了患者的生活质量等特点，值得临床推广。