三甲医院医疗退费实证分析与对策探讨

■ 林崇健 黄桂新 刘小兰 曾航齐 刘建勋

医疗退费管理是医院财务收支管理的重要环节。当前，我国大部分医疗卫生机构医疗业务收入主要通过线下收费窗口、自助缴费终端、线上支付、移动支付等多种途径获取。日常业务中存在收退费金额大、支付途径多、办理流程多、管理流程复杂等特点，给医院财务资金的监管带来了较多困难。大规模退费，不仅影响医院正常业务开展的工作效率，增加各环节大量重复性工作，而且退费过程中多次反复办理手续，影响患者对医疗服务的满意度，带来院感、医疗安全等隐患。同时，大规模的退费，给财务监管带来风险，容易成为经济业务违规操作的潜在风险点[1]。因此，医疗退费是医院内部管理中需要重点关注并加强风险控制的环节，是医院内部控制的重要组成部分。如何有效地开展医院退费的风险控制工作，同时有效地提高退费效率，是医院管理过程中需要分析与解决的重要问题。

1 资料与方法

1.1 资料收集

选取中山大学附属第一医院D院区和H院区门急诊就诊患者作为研究对象。提取2017年1 6月HIS中就诊人次、收费退费例数、收费类别、支付方式等指标，其中门急诊就诊量389 018人次，门急诊退费24 450人次。按退费类别、退费方式进行分类。

针对退费原因，选取上述门急诊就医退费患者，通过在门诊收费前台发放调查问卷的形式开展调研。共发放问卷100份，收回97份，回收率97.0%；其中，有效问卷90份，有效率92.8%。

1.2 统计学方法

运用SPSS 18.0统计软件对研究数据进行分类统计。

2 结果

2.1 门急诊退费情况

2.1.1 退费类别及占比。2017年1 6月，D院区和H院区门急诊各项目收费共计3 037 245例，退费102 581例。其中，退费量前3位的项目为检验、挂号和材料费（表1）。

表1 2017年1～6月两个院区门急诊退费量及占比

2.1.2 退费方式及占比。2017年1 6月，D院区和H院区门急诊结算共计405 136人次，退费6 609人次。其中，现金支付方式退费人次最多，银行卡支付方式退费占比最高（表2）。

表2 2017年1～6月两个院区门急诊不同支付方式退费量及占比

2.2 退费原因

退费原因调查问卷数据分析显示，90份有效问卷中涉及退费92例，其中医生和患者原因导致退费占比较大，分别为34.78%和26.09%（表3）。

表3 退费原因分类及占比（n=92）

2.3 退费指标分析

2.3.1 检验、挂号、材料费、检查退费例数多、比重大。检验、挂号、材料费、检查4项退费数量占退费总量的比重高达42.11%，是分析退费原因、减少退费总量的关键。此外，退费率最高的是护理费，达9.78%，需要进一步分析护理费退费原因，优化护理服务，提升工作成效。

2.3.2 现金支付方式退费占比高。现金支付方式的退费数量多、占比大，是潜在的风险环节。建议规范现金收费流程，加强该支付方式的退费内控管理。

2.3.3 门诊挂号退号率高。门诊挂号的退号率不容乐观，需要从医疗服务每个环节分析具体原因，针对性采取措施规范门诊预约、挂号服务，从患者需求出发梳理挂号渠道和流程，提升门诊挂号服务成效。

2.3.4 患者和临床医生是退费产生的主要因素。患者因素导致的退费比例高达26.09%。一方面，由于费用问题、时间问题等临时取消相应的检查、检验、病理项目等，患者主动要求退费；另一方面，由于各种被动的客观原因，如妊娠、身体不适等无法开展检查、检验、治疗等项目，被动退费。因医生方面原因造成的退费占比34.78%，主要包括各种类型的处方变更、医保限制以及医生自身临时停诊。此外，药品也是造成退费的一个重要因素。比如药品库存不足，或由于诊治需要对药品进行临时变更等。

3 讨论与建议

结合数据分析结果，大型三甲医院可从改善医疗服务、信息系统建设以及完善内控机制方面开展退费工作治理，以提高工作效率，降低财务风险。

3.1 改善医疗服务，降低退费率，提高服务水平与服务效率

优化医疗服务流程，持续改善医疗服务，减少医院层面造成的不良退费。以患者为中心，坚持以问题为导向，围绕患者看病就医反映比较突出的医疗服务与退费问题，系统地检查医疗服务流程。从门诊挂号、医生开具医嘱、检查、检验、取药、治疗、医保等每个环节着手，大力推进改革和改善医疗服务，提高患者就诊满意度。

建立并强化部门间沟通协调配合机制，系统解决问题。对于涉及医务、财务、药房、信息等多部门协作的退费环节与内容，由职能部门牵头，打破部门间工作壁垒，加强沟通与协调，形成工作合力。对于患者反映强烈、退费多的流程与环节，在退费机制、退费流程、退费政策上进一步优化完善。

着力宣传医疗工作流程，开展面向医务人员的多途径专项培训。系统地梳理医院各业务流程，有针对性、多途径地开展宣传指导，改善医疗服务和工作成效。具体工作中，一方面通过广电媒体、微信服务平台、网站、宣传屏等多途径指引患者就医，提供全面便利的就诊服务流程，为门诊候诊、预约诊疗、特殊检查、特殊治疗和手术患者提供多渠道、多形式的告知提醒服务。另一方面，面向医护、财务、药房人员开展业务流程、医保、财务等专项培训，整体提升医护人员各类政策知晓率，减少工作差错。

3.2 完善信息系统，减少业务差错，控制退费风险

加强医院信息化建设，通过信息化手段改善医疗服务。通过云计算、物联网、移动互联网等信息技术手段，开展以电子病历为核心的医院信息系统建设，并通过全流程自助服务平台、微信掌上服务平台等，加强诊疗流程的通知宣传和提醒，提升患者就诊知晓率，提高医疗服务水平，减少因患者知晓率低造成的退费。

完善财务信息系统建设，加强日常财务退费环节信息流审核。加强财务信息系统建设，记录收费、退费全过程操作日志。按照经济活动关键岗位、关键环节相互监督、相互制约的机制，完善信息系统各业务处理流程的“发起-审核”功能，从信息环节实现事前堵塞漏洞、事中审核控制、事后数据分析与排查。

借助大数据分析挖掘技术，建设医疗财务大数据分析与挖掘信息平台，深入开展财务数据分析与挖掘，检查退费业务的真实性、有效性与合规性。准确、全面地识别财务退费风险，高效、全面地评估退费控制的效用，堵塞退费漏洞。

3.3 完善内控机制建设，分析财务风险，堵塞财务漏洞

按照国家财政部发布的《行政事业单位内部控制规范（试行）》中对于行政事业单位内部控制的要求，医疗机构内部控制的目标为合理保证医疗经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高医疗服务的效率和效果[2]。医疗卫生机构的收退费业务与资金流转密切相关，是医院财务运行的核心业务，是内部控制管控的重点环节与流程。大型三甲医院退费环节业务量大、退费金额大、流程复杂、退费方式多，是财务管理工作中容易忽视的薄弱环节，需要完善退费管理内部控制，以保障医院财务资金安全。

财务内部控制的核心是对财务风险进行防范和管控。开展财务风险控制、加强退费管控的环节包括财务退费风险识别、风险分析评估与量化、风险应对、风险控制以及评价与监督，具体工作中涉及完善票据管理控制、完善退费审批流程、核实退费业务真实性等。

持续优化医院内部控制制度与流程，是执行退费内部控制的基本保障。完善的内部控制制度是约束和规范医院管理行为的准则[3]。医院内部控制的建设与实施不是一日之功，需要通过不断地运行维护来实现制度上的调整优化。通过在日常管理工作中不断地发现退费管理存在的问题与不足，识别、分析与应对退费风险，最终完善医院的内部控制管理制度与流程，保障医院财务内部控制目标实现。