我国呼吸专科医师能力评价指标体系构建

2019-05-27纪婷婷张鹏俊尹金风罗翔予

中国医院 2019年5期

■ 纪婷婷张鹏俊尹金风彭博罗翔予王辰

2016年12月，国家卫生计生委、中国医师协会在京正式启动专科医师规范化培训制度试点工作。呼吸与危重症医学（pulmonary and critical care medicine，PCCM）成为首批试点专科，建立PCCM专科医师规范化培训（以下简称“专培”）体系成为国家意志[1]。2018年6月，PCCM发展初步形成“三驾马车”，即“人、科室、行业”三方面全面引领的新局面[2]。其中，人才是“三驾马车”的重中之重。截至目前，已有两批共600余名学员正式参加培训。专培（PCCM专科医师规范化培训）、专修（专科进修）、单修（单项进修）的立体培训体系初步形成[3]，呼吸专科医师的培养是呼吸学科事业发展的核心资源，全面建设我国PCCM专科医师的人才梯队势在必行。

本研究中呼吸专科医师需至少满足以下条件之一：具有中级及以上职称；从事呼吸专业工作年限5年以上；具有临床医学博士专业学位；已经完成或正在参加呼吸专科医师规范化培训。此部分呼吸专科医师已经具备一定的学术和专业水准，是呼吸专科医师中的重要力量，是PCCM项目重点培养和发展的对象[1]。构建科学有效的评价体系，对于明确专培的标准、探索专培的重点和检验专培的成效意义重大。

本研究拟解决的科学问题有3个：一是呼吸专科医师应该具有什么能力以及行为表现以适应呼吸临床工作的要求？二是如何使所构建的能力评价体系真实地反映呼吸专科医师实际工作的要求？三是要培养什么样的呼吸专科医师？

1 对象与方法

1.1 数据来源和研究方法

本研究数据来源主要是呼吸与危重症医学领域知名临床专家、医院管理专家（PCCM专培基地医院）、医学教育专家、相关卫生行政部门专家以及呼吸专科医师的访谈结果文本分析和函询结果统计学分析。

研究方法主要包括半结构式访谈和改进型德尔菲法。所谓改进型德尔菲法，是本研究共进行3轮函询，为确保指标体系的可靠性，第一轮向13位呼吸专科医师发放了开放式调查问卷，本轮数据分析方法主要通过文本分析。第二、三轮正式函询以Likert 5分量表形式，邀请25位专家对所有指标进行重要性评分（5代表非常重要，1代表很不重要），分析方法主要是通过描述性分析。

1.2 数据收集和分析进程表

数据收集和分析进程表详见表1。

表1 数据收集和分析进程表[4]

1.3 指标筛选原则

本研究指标筛选原则是指标支持率≥60%或四份位数间距IR＜1[5]。指标支持率是对指标重要性评分4分以上的比例。采用四份位数间距IR=IQR75-IQR25来确定是否具有一致性，差值越小表示一致性程度越高。差值≥1，表示该条目不稳定，需要进一步核查、修改或删除。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行数据处理与分析，采用均数±标准差、构成比等描述条目选择情况；采用问卷回收率和专家提意见比例反映专家的积极性；以权威系数、协调程度判定专家的可靠性；以四分位间距及专家协调系数反映专家意见的离散和集中程度。

2 结果

2.1 函询专家的信息

2.1.1 专家基本情况。本研究函询的专家年龄主要分布在41～50岁，占总数的68.0%。工作年限在20年以上占72%，拥有博士学历者占84.0%，高级职称比例高达88.0%，专业领域以临床医学为主（72.0%），行政职务多为中层（76.0%）。专家整体水平较高。

2.1.2 专家积极程度。专家积极系数反映专家对研究内容是否感兴趣，参与咨询的积极程度。本研究第一轮开放式调查共发放13份调查问卷，回收率和有效率均为100%，均提出建设性意见。第二轮函询发出26份问卷，回收25份，回收率96.15%，有效率100%，有5位专家提出文字建议。第三轮发放问卷25份（以第二轮回收的有效问卷数发放），回收25份，回收率100%，有效率100%，有2位专家提出文字意见。可见专家积极性较高。2.1.3 专家权威程度。德尔菲问卷函询过程中，函询结果易受专家主观因素影响，需考虑咨询专家的权威程度，以确保咨询结果真实可靠。专家权威系数Cr为专家判断系数Ca和熟悉程度Cs的算术平均值，权威系数越大，专家权威程度越高，一般≥0.70方可接受[6]。结果显示，全部专家判断系数Ca为0.92，熟悉程度系数Cs为0.7，专家权威系数Cr达到0.81，说明具有较高的可靠性。

2.1.4 专家协调程度。专家协调系数反映全部专家对指标体系评判意见的协调程度，通常用 Kendall协调系数W来表示，取值范围为0～1，W 越高表明专家意见趋于一致，结果也就越可靠[7]。本研究中第二轮函询的W 值分别为一级指标0.140、二级指标0.203，第三轮函询W值分别为一级指标0.182、二级指标0.226，专家意见逐渐趋于一致。对于协调系数的显著性检验，Kendall W协调性检验的原假设是专家对指标的评价存在分歧。若P＜0.05时，则拒绝原假设，本研究所有指标的P值均小于0.05，从显著性检验的角度来看，专家具有一致性，结果可信。同时，本研究对均数和标准差做成散点图后，可以更为直观地看到，第三轮比第二轮意见更为集中（图1）。

图1 均数和标准差的散点图（Rounds 2～3）

2.2 两轮正式函询指标筛选结果

根据指标筛选原则，第二轮函询结束后，意见未集中的指标11个，删除5个，修改5个，保留1个。根据研究重点，为了提高社会对控烟工作的重视，本研究将指标“烟草病学知识：国内外的控烟情况、吸烟的危害、戒烟的益处、戒烟注意事项、戒烟的方法及技巧等”予以保留。

根据数据分析结果，结合专家文字建议对指标进行了修改。其中，对科研能力的部分指标弱化了结果和产出。将指标“以第一作者或者通信作者发表SCI收录论文（数量、影响因子、被引频次等）”和“以第一作者或者通信作者发表中文核心期刊论文（数量、影响因子、被引频次等）”合并修改为“积极撰写发表科研文章，包括SCI收录论文和中文核心期刊论文（第一作者或通信作者）”；将指标“主持科研项目或者课题（级别、数量、经费等）”和“参与科研项目或者课题（级别、数量、经费等）”合并修改为“主持或参与科研课题（级别、数量、经费等）”；将指标“在所研究领域的学术地位（学会任职等）”修改为“不断提升在所研究领域的科研影响力和学术地位，包括学会任职和期刊任职”；将指标“尊重患者隐私与自主权”修改为“尊重患者隐私、自主权以及知情同意权”。

同时，参考专家文字建议，经课题组研究讨论决定，增加4个二级指标，分别为一级指标“2 患者诊疗”下增加“掌握并在临床应用戒烟与呼吸疾病预防的知识”；一级指标“3 科研教学”下增加“具有科研思维和创新能力”和“具备文献检索能力，能翻译学术文献”；一级指标“4 职业素养”下增加“自觉遵守医生的职业道德行为规范”。详见表2。

第三轮函询结束，专家意见未集中的指标有1个，是一级指标“医学知识”下的二级指标“医学有关的伦理、经济和法律知识”，IR=1.5，支持率为68%，也不太高，表明专家对该指标缺乏共识，予以删除。

表2 第二轮函询结果

2.3 三轮函询最终结果

最终形成包含6个一级指标，55个二级指标的呼吸专科医师能力评价指标体系。按重要性评分均值由高到低排序后，其中一级指标最终结果见表3，二级指标最终结果见表4。

表3 一级指标最终结果

3 讨论

3.1 本研究特点

本研究构建的指标体系既重点突出了PCCM专科特点，又是多维度全方位的综合评价。指标体系的初步框架借鉴了美国、加拿大、英国、澳大利亚、新西兰等国外一些成熟的医师能力评价框架，以及美国Milestone项目中关于内科学和内科学亚专科的一些具体的评价指标[8]。同时，为保证指标体系中PCCM专科临床能力指标归类的专业性和可靠性，向13位呼吸专科医师进行了一轮开放式调查。之后又按照规范的德尔菲法进行了两轮正式函询。最终对各项指标的得分进行计算后发现，专家对各指标的认可度较高，认为各指标“重要”及“非常重要”的专家比例达到94%。所构建的指标体系可靠，能够为呼吸专科医师规范化培训的深入开展，提供有实践意义的参考和指导。

3.2 本研究发现的问题

3.2.1 专家对科研教学能力要求意见不一致。第二轮函询后，专家意见未集中的指标有一半属于“科研教学维度”，并有专家提出文字建议，“科研指标过于重结果和产出，建议加入科研能力指标”。第三轮函询后，一级指标“科研与教学”得分最低，仅有44%的专家认为“非常重要”，另外有4%的专家认为“科研与教学”的重要程度为“一般”。说明各专家对科研教学能力对于呼吸专科医师的重要性看法有差异。临床医生以医疗为主体是正确的，提倡医生加强科研，并非让大家都做基础研究，更不是“全民写论文”，而是以临床为基础，做出真正有价值的科研成果并推动临床问题的解决[9]。只有将基础科学发现、前沿技术研究成果转化到临床实际应用中，才能改善医学界临床实践，引领医学发展，这是每个临床医师的责任与使命。

3.2.2 部分专家对控烟工作的认知和重视程度明显不足。72%的参与本研究函询的专家为呼吸与危重症医学领域的专家。但是第二轮函询后，指标“烟草病学知识：国内外的控烟情况、吸烟的危害、戒烟的益处、戒烟注意事项、戒烟的方法及技巧等”专家意见不一致，经研究讨论，予以保留。第三轮函询后，该指标重要性评分均值依然排在最后，且有20%的专家认为这项能力一般重要或不重要。同时，新增加的指标“掌握并在临床应用戒烟与呼吸疾病预防的知识”，排序也很靠后。说明部分呼吸学界的专家对于控烟工作的认知和重视程度明显不足。吸烟是慢阻肺最主要的危险因素，60岁以上吸烟人群患病率超40%，且吸烟时间越长、吸烟量越大，慢阻肺患病风险越高[10]。吸烟者患肺癌的几率比不吸烟者高10倍以上。吸烟不仅和肺癌有关，还与胃癌、结直肠癌、宫颈癌、乳腺癌等癌症有关[11]。推动控烟工作是呼吸疾病防控的重中之重。呼吸专科医师作为专业的控烟力量，掌握烟草病学知识，并能在临床应用戒烟与呼吸疾病预防的知识非常重要。综上可见，我国控烟工作的推动任重道远。