7关节超声评分评估类风湿关节炎病情进展

吴娇娇，朱向明，胡怡芳，李 艳*

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院超声医学科，2.中医科，安徽 芜湖 241000)

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)病情复杂，早期临床症状不典型，部分患者类风湿因子(rheumatoid factor，RF)等临床指标检测呈阴性结果[1]，往往延误诊断，直至关节发生不可逆损伤，导致患者永久性残疾。随着超声诊断设备清晰度的提高，超声诊断RA的敏感性发生了质的飞跃[2]，甚至与MRI相似[3]。7关节超声评分(7-joint ultrasound score，US7)系统是目前国际上公认最为简便、可行、客观的超声诊断RA方法，最早由Backhaus等[4]于2009年提出，之后其对评估RA病情的敏感性[5]得到证实，但US7和RA进展程度是否存在关联还尚需进一步研究。本研究按照28关节疾病活动度(disease activity score of 28 joints，DAS28)评分将RA患者分组，分析US7各相关指标与RA病情进展的相关性，探讨US7评估RA病情进展的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年10月—2018年10月于我院确诊的198例RA患者，男30例，女168例，年龄35～76岁，平均(55.2±9.3)岁，病程4～285个月，平均(64.73±48.83)个月；均符合欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会2010年修定的RA诊断标准[6]，排除已确诊为其他自身免疫性疾病者。根据DAS28评分将其分为轻度活动期组(2.65.1，n=60)3组。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aplio 790型彩色多普勒超声诊断仪，PLT-805AT线阵探头或Mindary CD70型L12-3E线阵探头，频率5～12 MHz，选用骨骼肌肉系统模式。由1名有10年工作经验的超声医师完成全部检查。选择肿胀较严重、压痛较明显侧腕关节，第2、3掌指关节(metacarpophalangeal joints，MCP，记为MCPⅡ、MCP Ⅲ)，第2、3近端指间关节(proximal interphalangeal joints，PIP，记为PIPⅡ、PIP Ⅲ)和第2、5跖趾关节(metatarsophalangeal joints，MTP，记为MTPⅡ、MTP Ⅴ)行灰阶超声(grey scale ultrasound，GSUS)和能量多普勒超声(power doppler ultrasound，PDUS)检查，观察各关节GSUS滑膜炎(包括传统意义的关节腔积液和滑膜增生)、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎以及骨侵蚀(erosion，ES)。将7个关节评分相加计算各单项评分，各项评分之和为US7最终评分[7]。

1.3 临床评价 记录临床指标，包括患者性别、年龄及病程等。检查双侧MCP、PIP、腕关节、肘关节、肩关节和膝关节共28个关节，记录压痛和肿胀关节数目，结合血细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)数据，根据公式计算DAS28评分[8]。

1.4 实验室检查 记录实验室检查指标，包括C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、ESR、RF、抗环瓜氨酶(cyclinc citrullinated peptide,CCP)抗体、白细胞计数(white blood cells，WBC)、红细胞计数(red blood cells，RBC)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)和血小板计数(platelets，PLT)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 18.0统计分析软件。计量资料以±s表示。3组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法。采用χ2检验比较各组患者性别。等级资料以中位数(上下四分位数)表示，采用Kruskal-WallisH检验比较3组患者间各US7，两两比较采用Wilcoxon检验。以Spearman相关性分析评价各指标与病情严重程度之间的相关性。采用Logistic回归分析寻找RA病情进展的预测因子。绘制ROC曲线，评价US7诊断RA病情进展的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况、临床资料及US7比较 各组年龄、性别、病程差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。3组间DAS28、GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7总分、ESR、CRP总体差异均有统计学意义(P均<0.05)，两两组间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2、3，图1～4。3组间RBC、Hb和PLT总体差异亦有统计学意义(P均<0.05)，重度活动期组患者RBC和Hb显著降低，PLT显著升高(P均<0.05)，见表3。

表1 轻度、中度与重度活动期组间一般情况比较

2.2 相关性分析 198例RA中，GSUS滑膜炎(rs=0.764，P<0.001)、PDUS滑膜炎(rs=0.865，P<0.001)、GSUS肌腱腱鞘炎(rs=0.826，P<0.001)、PDUS肌腱腱鞘炎(rs=0.801，P<0.001)、US7总分 (rs=0.796，P<0.001)、ESR(rs=0.923，P<0.001)、CRP (rs=0.641，P<0.001)均与RA严重程度呈正相关，Hb与RA严重程度呈负相关(rs=-0.268，P=0.001)。

2.3 多因素Logistic回归分析 单因素Logistic回归分析结果显示，GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7总分、CRP对RA轻-中度活动期有预测价值(P均<0.05)；CRP和PDUS滑膜炎是轻-中度活动期的独立预测因子(表4)；GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7总分、CRP、RBC、Hb、PLT对RA中-重度组鉴别具有预测价值(P均<0.05)，CRP、PDUS滑膜炎和GSUS肌腱腱鞘炎是中-重度活动期的独立预测因子(P均<0.05，表4)。

2.4 ROC曲线分析 PDUS滑膜炎评分为2.5时，鉴别轻-中度活动期RA的敏感度为81.93%，特异度94.51%，AUC为0.929(P<0.001，图5)。PDUS滑膜炎评分为5.5时，鉴别中-重度活动期的敏感度为90.04%，特异度83.17%，AUC为0.930(P<0.001，图6)。GSUS肌腱腱鞘炎评分为1.5时，鉴别中-重度活动期患者的敏感度为78.30%，特异度94.00%，AUC为0.936(P<0.001，图6)。

3 讨论

目前临床多以血清学标志物和临床表现诊断RA。CRP和ESR可较敏感地反映病情变化，但特异度不高。国外研究[9]表明RF和抗CCP抗体可能在临床症状出现之前已经存在多年，可能并不是炎症的后果，而是直接参与疾病过程，与严重RA有关，反映病情变化的能力有限。同时，考虑到RA患者经常出现不同程度贫血以及血液高凝状态，本研究将WBC、RBC、Hb以及PLT纳入观察。

表2 轻度、中度与重度活动期组间US7比较[中位数(上下四分位数)]

注：*：与轻度活动期组比较P<0.05；#：与中度活动期组比较P<0.05

表3 轻度、中度与重度活动期组间DAS28和实验室指标比较(±s)

表3 轻度、中度与重度活动期组间DAS28和实验室指标比较(±s)

组别DAS28评分ESR(mm/h)CRP(mg/L)RF(IU/ml)抗CCP抗体(RU/ml)轻度活动期组(n=55)2.95±0.1714.56±4.8313.96±12.30118.93±150.70114.62±134.88中度活动期组(n=83)4.27±0.45∗36.78±6.67∗37.30±20.77∗174.02±199.06184.43±233.64重度活动期组(n=60)7.09±1.51∗#57.57±9.04∗#84.92±103.54∗#188.32±265.99199.93±316.98F值337.163531.67222.1401.7512.053P值<0.001<0.001<0.0010.1760.131组别WBC(×109/L)RBC(×1012/L)Hb(g/L)PLT(×109/L)轻度活动期组(n=55)6.67±2.224.70±0.38135.96±19.19241.05±46.63中度活动期组(n=83)7.42±2.724.63±0.39133.09±16.17232.92±51.86重度活动期组(n=60)7.55±2.364.45±0.54∗#125.36±17.16∗#267.24±108.92∗#F值2.1435.0205.9304.001P值0.1200.0070.0030.020

注：*：与轻度活动期组比较P<0.05；#：与中度活动期组比较P<0.05

图1 患者男，47岁，轻度活动期组 MCPⅡ滑膜轻度增生 图2 患者女，62岁，中度活动期组 腕关节尺侧滑膜中度增生 图3 患者女，69岁，重度活动期组 腕关节尺侧滑膜重度增生并血流信号明显增多

表4 轻-中度、中-重度活动期患者多因素Logistic分析结果

图4 患者女，73岁，重度活动期组 纵切面(A)和横切面(B)声像图示腕关节掌侧正中屈肌腱肿胀，腱鞘积液

图5 PDUS滑膜炎评分鉴别轻-中度活动期RA患者的ROC曲线 图6 PDUS滑膜炎和GSUS肌腱腱鞘炎鉴别中-重度活动期RA患者的ROC曲线

RA整个治疗过程中，会出现受累关节数目和部位改变，仅凭单关节无法准确评估病情，由此引入了综合超声评分体系[8]，US7是这个评分体系里较为客观、简便、易行的方法。US7囊括了RA最易侵犯的7个小关节，通过系统规范的评分细则，得出GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎以及ES的分项评分和最终评分，可较为全面地评估RA病情[7，10]。

DAS28是临床常用评价RA活动度的指标。本研究按照DAS28评分将患者分为轻度、中度和重度活动期3组，发现随着RA病情加重，DAS28、GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7总分、ESR、CRP均呈显著增加趋势。本研究轻度活动期组患者均未探及肌腱腱鞘炎血流增多，提示活动度较轻时，RA患者即使出现腱鞘积液、肌腱肿胀，血流信号也无明显增多。本研究3组间ES差异无统计学意义，与笔者既往研究[7]结果一致。超声所显示的ES是否等同于传统X线所显示的骨质破坏目前还尚无定论，部分学者[4]认为超声显示的ES可能是骨皮质表面的溃疡而非骨质破坏；而ES一旦发生，即很难逆转。本研究发现GSUS滑膜炎、PDUS滑膜炎、GSUS肌腱腱鞘炎、PDUS肌腱腱鞘炎、US7总分均与RA严重程度呈正相关，提示US7评分可用于监测RA严重程度。

本研究单因素和多因素Logistic回归分析发现CRP是鉴别轻-中度和中-重度活动期RA患者的独立预测因子，这可能是因为CRP受滑膜炎症影响，直接反映炎症强度及波动；PDUS滑膜炎同样是RA活动期的独立预测因子，且诊断效能较高，敏感度和特异度均>80%。RA主要病理变化为滑膜炎症，而滑膜炎症的起始特征在于关节周围血管扩张，随后是滑膜增生，同时伴随血管生成[11]。Iagnocco等[11]认为PDUS滑膜炎是诊断RA的敏感指标，但Xiao等[12]则认为GSUS滑膜炎是诊断RA的敏感指标。上述研究结果的差异可能与不同设备显示微血管敏感度的差异有关。研究[13]表明，采用CEUS可获得更加准确的PDUS滑膜炎检测结果。

本研究的不足之处在于纳入RA患者均以手指、腕部和足为主要症状表现，然而实际工作中发现部分患者首发症状位于肩关节、膝关节或踝关节等。国外研究[14]报道根据Lansbury方法对关节进行加权，不同关节权重不同，可能是评价关节改变更为客观的方法，需要进一步研究。