等比重布比卡因在剖宫产腰硬联合麻醉中阻滞平面与体位关系

姜 琰 王 婕 迟 琨

青岛市市立医院(266011)

有关调查发现，剖宫产率在我国呈现上升趋势[1]。剖宫产手术麻醉方式的选择对产妇心理、生理产生很大影响。对产妇而言安全有效的疼痛管理是重要方面[2]。目前，临床上公认最好的麻醉方式是腰硬联合麻醉(CSEA)[3]。目前，不少学者开始讨论将等比重腰麻药液应用在CSEA中，但体位选择与麻醉效果关系报道较少。本文对75例产妇采用等比重布比卡因麻醉方式取得良好的麻醉效果，对不同体位进行效果分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

2016年1月-2019年1月选择本院妇产科采用剖宫产结束妊娠的75例产妇为研究对象。纳入标准：①术前依照美国麻醉医师协会评估标准(ASA)，分级为Ⅰ-III级产妇；②单胎妊娠；③年龄18～40岁；体质指数(BMI)18～35kg/m2，孕周≥36周；④无心脏病、肝肾功能异常，手术耐受良好。排除标准：①产程已经开始；②胎膜早破；③多次妊娠；④伴有妊娠期糖尿病或其他代谢谢疾病；⑤妊娠高血压或并发症；⑥先天性解剖异常。本研究报请伦理委员会审核通过，患者和家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

1.2.1麻醉药品比重使用HTY-120G高精度液体比重仪(泰州市衡鑫仪器设备有限公司)使用0.75%盐酸布比卡因注射液，剂量100mg(上海禾丰制药有限公司,5ml:375mg)，比重为1.007，符合等比重要求，属于等比重布比卡因。

1.2.2麻醉方式采用随机数字法按照术中产妇体位的不同[3]分为I组、II组和III组，分别采用仰卧位、头低足高5°和头低足高10°卧位。3组产妇术前8h禁食，常规吸氧并建立静脉通路输注复方乳酸钠林格注射液(上海百特)；及时给予500ml乳酸钠林格注射液(上海百特医疗用品有限公司)和琥珀酰明胶注射液[贝朗医疗(苏州)有限公司]扩容，迅速连接心电监护仪(迈瑞，CM-36131756)，对产妇心率(HR)、血压(BP)、心电图(EKG)、动脉血氧饱和度(SPO2)进行实时监测，采用面罩给氧(流量5L/min)；取右侧卧位，常规消毒铺巾，做好麻醉准备，穿刺点在L3-L4椎间隙，18G硬膜外穿刺针垂直进针，待穿刺针进入硬膜外间隙后，引导脊麻针(25G)继续蛛网膜下腔穿刺，到达蛛网膜下腔后，退出针芯，说明穿刺针已经到达蛛网膜下腔，空气排净有脑脊液流出后，随即接上述0.75%盐酸布比卡因注射液的注射器，将脊麻针向头端倾斜，调整麻药进量，调整注射泵，保持在2ml/15s，持续15s向蛛网膜下隙注入麻醉药液，退出针内针，向头端置入并固定3～4cm硬膜外导管并固定。完成上述操作后调整手术床进行不同体外干预，I组恢复仰卧位，II组取头低脚高卧位5°，III组产妇采用头低脚高10°，麻醉成功10min后恢复手术床角度；在蛛网膜下腔给药10min期间，分别于第2min、4min和第10min详细记录生命体征，用针刺法和温度感觉测定麻醉阻滞平面高度，用Bromage评分法详细记录运动阻滞情况。当麻醉到达T6平面后，符合手术需求行剖宫产手术，麻醉不成功者使用2%利多卡因硬膜外注射行补救麻醉。

1.3 观察指标

根据相关文献[5]制定观察指标：①基本情况，年龄、身高、体重、脑脊液在穿刺成功至流出时间等；②麻醉平面，产妇麻醉后感觉阻滞的绝对和相对平面并对比；③不良反应和并发症，详细记录术中出现的低血压、心动过缓、恶心、头痛、胸闷等不良反应。

1.4 统计学方法

使用SPSS19.0对数据统计分析，计数资料比较采用χ2检验，配对资料采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇一般情况

两组年龄、BMI和孕周等比较无差异(P>0.05)。而脑脊液流出时间II组和III组短于I组(P<0.05)。见表1。

2.2 各组给药后感觉阻滞相对平面和绝对平面对比

III组产妇的绝对平面(T7±1.21)和相对平面(T5±1.38)均高于II组(T8±1.56、T6±1.35)和I组(T8±1.32、T6±1.04)(P<0.05)。

表1 各组产妇一般情况比较

*与I组比较P<0.05

2.3 麻醉效果

3组麻醉前及麻醉后2min、4min、10min的血流动力学指标比较无差异(P>0.05)。见表2。

2.4 不良反应发生情况

各组不良反应发生(7.3%、4.9%、7.3%)和血管活性药物使用(均各1例)均无差异(P>0.05)。

表2 各组产妇麻醉效果比较

3 讨论

剖宫产通常属急诊手术，采用最为有效和便捷的麻醉方式，对手术进行十分重要[6]。目前，腰硬联合麻醉(CSEA)被妇产科公认为最有效便捷的麻醉手段[7-8]。具有操作简单方便、阻滞时间短、阻滞效果好、麻醉成功率高等特点，且可有效缩减少麻药用量，产妇不会发生麻药中毒事件，更不会对胎儿产生麻醉效果[9-11]。但产科镇痛药物仍存在着自身不足[12-13]，需选择合适的麻醉药物及剂量。目前在学术界针对腰硬联合麻醉使用对比脑脊液比重大的重比重腰麻药液使用报道较多。重比重腰麻药液可以更好的对阻滞平面高度有效评估，但易引起产妇神经损伤，发生不良反应或并发症的可能性更大，为此笔者设计了本次应用等比重麻醉药液。布比卡因在剖宫产中的应用效果已有证实[14]。有研究显示[15]，相等药量和浓度的等比重布比卡因和重比重布比卡因在腰麻过程中的感觉阻滞起效时间和维持时间与运动阻滞效果类似。这也为本次研究提供了理论依据。

关于体位的选择，我们发现孕妇在采用头低足高位时，其脑硬膜外充血减轻，有利于穿刺针进入，避免了可能出现的血管损伤，对剖宫产更有意义。此时孕妇的回心血量将由于体位的关系增加，同时也增加了心输出量，对可能存在的麻醉不良反应包括低血压、血管扩张等有抵消作用[16]。

本研究使用等比重布比卡因的腰硬联合麻醉方式后，把L3～L4椎间隙作为穿刺点，在麻醉完成后通过调整不同体位，包括仰卧位，头低脚高5°和头低脚高10°，3种体位组收缩压、舒张压、心率等血流动力指标无差异；麻醉的绝对平面和相对平面比较，III组最高，提示头低脚高位置角度更大的孕妇可达到更高的麻醉阻滞平面。这可能是因为可使药液进入更充分，避免恢复仰卧位期间所发生的麻醉平面延迟，减少麻醉平面过低的发生率；腰硬联合麻醉手术过程中所发生的低血压、呼吸困难、胸闷、恶心、心动过缓、牵拉反应等并发症，可能是因为交感神经被麻醉药品阻滞后，外周血管扩张，回心血量不足导致的。3种体位组中不良反应和血管活性药物的使用未见差异，说明采取头低脚高体位并不增加并发症发生。

综上所述，在头低足高位下，等比重布比卡因行腰硬联合麻醉可取得较好的麻醉效果，且孕妇在头低脚高10°体位时效果更佳，低麻醉平面现象不会发生，很少影响产妇血流动力学，使手术安全性得到提高。