张玉琴教授治疗消渴病郁证经验总结

2019-05-24王瑶张玉琴

中国当代医药 2019年10期

王瑶张玉琴

[摘要]糖尿病合并抑郁症是糖尿病常见的并发症之一，中医属于“消渴病郁证”的范畴。张玉琴教授从事消渴病治疗多年，善于治疗消渴病及其各种并发症，张教授认为肝气郁滞为本病的基本病机，治疗上应“从肝论治”，而气阴两虚为消渴病的病机之本，治病求本，标本兼治，故在治疗本病时，应以“疏肝解郁，益气养阴”为主要治疗原则，应用自拟滋益方以益气养阴，并联合治疗肝郁气滞之要方柴胡疏肝散，在临床治疗上收获颇丰，多可获得较好的疗效。

[关键字]消渴病郁证；从肝论治；肝气郁滞；气阴两虚

[中图分类号] R714.25 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（a）-0185-03

[Abstract] Diabetes mellitus combined with depression is one of the common complications of diabetes. Traditional Chinese medicine belongs to the category of "emaciation-thirst disease of depression syndrome". Professor ZHANG Yu-qin has been in the treatment of the disease for many years， who is good at treating diabetes and its complications， and believes that liver depression and qi stagnation is the common pathogenesis of both. It should be treated from the liver， and deficiency of both qi and yin is the pathogenesis of the disease， and searching for the primary cause of disease in treatment， and then resolving the current problems and eliminating the root causes. Therefore， the main therapeutic principle should be "relieving the depressed liver as well as benefiting qi and nourishing yin" in the treatment of this disease， professor ZHANG used the self-designed formula Ziyi for benefiting qi and nourishing yin， combined with Chaihu Shugan Powder who is the essential prescription for treating liver depression and qi stagnation. It has been fruitful in clinical treatment， and can obtain better curative effect.

[Key words] Emaciation-thirst disease of depression syndrome； Treatment from the liver； Liver depression and qi stagnation； Deficiency of both qi and yin

糖尿病是一種慢性、终身性疾病，血糖控制不佳极易产生各种急、慢性并发症，常见的并发症多累及心、脑、肾、视网膜、周围神经等，但经过长期的临床经验及研究表明，糖尿病合并抑郁症的发生趋势逐年增高，糖尿病患者的生活质量及预后受到了严重的威胁。糖尿病与抑郁症这两种疾病常相互影响，造成恶性循环。糖尿病患者抑郁症的患病率显著高于非糖尿病人群，抑郁症是糖尿病的一个重要的合并症[1]，亦有国外报道显示，2型糖尿病合并抑郁的风险是没有糖尿病人群的2倍[2]。糖尿病合并抑郁症属于中医“消渴病郁证”范畴。张玉琴教授致力于中西医结合治疗消渴病多年，有丰富的临床经验，认为本病多与肝郁气滞，气阴两虚有关，治疗应“从肝论治”，现将张教授的经验总结如下。

1历代医家对“消渴”“郁证”的认识

古代医籍虽没有对“消渴病郁证”的明确记载，但仍记载了情志与消渴的关系，《内经》中有云“肝脆则善病消瘅易伤”，《灵枢·五变篇》中有云：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”，二者皆阐述了肝郁致消渴的病因病机，张从正《儒门事亲三消论》认为：“ 消渴一症，如不减嗜欲，或不节喜怒，病虽一时治愈，终必复作。”指出了情志因素贯穿消渴病治疗始终。郁病是指由于情志不调，肝气郁结所导致的疾病，主要表现为心情郁结，情绪不宁，胁肋胀痛，或易怒善哭，以及咽中如有异物，失眠等症状。“郁病”之名首见于明代《医学正传》，内经中虽无此病名，但仍有大量关于情志致郁的论述，如《素问·举痛论》中有云：“思则心有所存，神有所归，正气留而不行，故气结矣”；《灵枢·本神》：“愁忧者，气闭塞而不行”。后《医经溯洞集·五郁论》中提出“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滞而不通之义。”从此可见，肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，在志为怒，情志失畅，郁怒不伸，肝木不能条达，气机失去其疏泄功能，致使肝气郁结，损伤七情，气血阴阳失调，百病由生。二者病因均与情志因素有密切关系，故治疗上应以疏肝理气为主，正如《医方论·越鞠丸》中有云“凡郁病必先气病，气得流通，郁于何有”，消渴与郁病关系密切，因病而郁，因郁而病，故应“从肝论治”。

现代医家也大多认同本病应“从肝论治”的观点，梅海云[3]认为消渴病以阴虚燥热为主要病因病机，日久则内耗肝阴，肝气郁结，发为郁证；郁证日久，气郁化火，耗液伤阴，加重消渴，二者互为因果，故治疗上应以应疏肝解郁、滋阴安神为治疗原则，方选一贯煎加减治疗。亦有医家深刻讨论了情志与消渴病的关系，认为疏肝解郁为治疗本病之根本，保持心情舒畅，心态乐观，是治疗消渴病郁证的关键所在[4]。梁晓春[5]认为肝气郁结贯穿于消渴病郁证病程的始终，疏肝解郁为治疗的基础方法。

2现代医学对消渴病郁证的认识

糖尿病患者面临着巨大的心理压力是导致其罹患抑郁症的因素之一[6]，首先糖尿病是一种无法治愈的慢性终身性疾病，患者必须严格调控饮食，坚持锻炼，监测血糖，长期接受药物或胰岛素治疗，并且极易发生各种并发症，侵害心、脑、肾、眼、神经等，生活质量普遍下降，这必然会使糖尿病患者产生巨大的心理压力，进而处于抑郁状态甚至罹患抑郁症。同时，现代医学研究发现，糖尿病患者合并抑郁症的发生机制可能与神经内分泌这一因素相关，现普遍认为，两者都存在下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能失调，皮质醇分泌增高，会导致体内产生胰岛素抵抗，进而增加糖尿病的发生风险或加重糖尿病的病情，而体内皮质醇水平的紊乱也可以导致5-羟色胺系统的功能障碍，而抑郁症的发生与5-羟色胺系统功能缺陷有关，血清皮质醇参与中枢5-羟色胺的调节，皮质醇升高会引起该系统的5-HT1A受体结合力下降，最终导致抑郁的发生[7]。

3“从肝论治”消渴病郁病的病因病机

传统的消渴病辨证认为，消渴的发生于肺、脾、肾三脏相关，在临证治疗的过程中发现，肝郁气滞是消渴病发生的重要因素之一[8]，肝失疏泄、肝气郁滞为消渴病的始动因素，治病求本，治疗消渴病因从肝论治[9]。肝气条达，则机体功能正常，正如清医家叶天士有云：“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动，主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之，则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性。何病之有？”[10]然肝气郁结，气郁化火，木火刑金，烧灼肺阴，津液失于输布，则出现口干口渴甚至烦渴引饮等“上消”症状，肝火犯胃，肝木克脾土，胃火炽盛则出现多食易饥之“中消”症状，子盗母气，水不涵木，肾阴耗损，肾封藏功能失司，肾精外溢，故出现多尿、尿中有甜味、浑浊如膏脂之“下消”症状。郁证病位在肝，情志不畅是其发病的基本原因，其病机的核心主要为肝郁气滞[11]。肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁，在志为怒，情志失调，郁怒不伸，肝木失于条达，气机失于疏泄，而致肝气郁滞，最终导致心情郁闷、胸满胁肋、失眠等一系列症状。

由此可见，消渴病及郁证皆与“肝”有关，肝气郁滞为二者之共同病机，治疗上应遵从“从肝论治”之原则，然消渴病病机复杂，阴虚燥热为其根本，消渴日久，耗气伤阴，故气阴两虚为其最为常见之证型，气阴耗伤，津液受损，终致痰浊、血瘀等病理产物的产生，故治疗本病应以疏肝理气为主，同时应注重补气、滋阴、化痰、祛瘀等，标本同治，药到病除[12]。

4“从肝论治”消渴病郁病的临床应用

肝郁气滞为消渴病郁证的共同病机，且“气阴两虚”为消渴病病机之常[13]，故张玉琴教授治疗消渴病郁证多以“疏肝理气，益气养阴”为主要治疗原则，应用柴胡疏肝散（陈皮、柴胡、川芎、香附、枳壳、芍药、炙甘草）合自拟滋益方（黄芪、黄精、丹参、天花粉、茯苓、陈皮、丹参、山药、山萸肉、生地）为基础方来治疗本病。柴胡疏肝散出自明·张景岳所著《景岳全书》卷五十六：“若外邪未解而兼气逆胁痛者，宜柴胡疏肝散主之…柴胡疏肝散，治胁肋疼痛，寒热往来”，本方是治疗肝郁气滞之要方，功在疏肝理气，行气止痛，临床上广泛应用于糖尿病、中风、肿瘤合并抑郁的治疗[14]。现代研究亦表明，柴胡疏肝散可以通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能来发挥抗抑郁作用，显著改善大鼠模型的抑郁样行为[15]。自拟滋益方是张玉琴教授根据多年临床经验总结而来，治疗气阴两虚型消渴病的良方，方中黄芪、党参、白术益气健脾；生地滋肾填精，黄精补益脾阴而固精；山茱萸、枸杞子甘酸敛阴，天花粉甘苦微寒以生津止渴，三药相伍共达益气养阴，生津止渴；丹参活血化瘀；砂仁、陈皮理气宽中，二者同用，针对消渴病郁证患者“肝郁气滞、气阴两虚”的病机特点，共达疏肝理气，益气养阴之功，根据临床上不同患者的具体症状，辨证论治，随症加减，在消渴病郁证的治疗中取得较好的疗效。

5病例

患者张某，女，59岁，于2017年6月2日就诊，患者于十年前无明显诱因出现口干口渴多饮多尿症状，于当地医院诊断为2型糖尿病，曾应用多种降糖药物治疗，3年前开始应用笔芯门冬胰岛素30注射液（诺和锐30），早14 U，晚10 U，每日2次，餐前皮下注射治疗，血糖控制不稳定，时高时低，半年前出现手足麻木、视物模糊症状，就诊于医院诊断为糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变（Ⅲ期），自觉精神及经济压力增大，糖尿病并发症已出现，生活无望，就诊前一个月出现情绪低落，口渴乏力症状加重，偶遇胸闷心慌，胁肋胀痛，胃胀，善太息，时时悲伤欲哭，出现幻觉，视物模糊，手足麻木刺痛，纳差，夜寐差，多梦，二便可，舌暗，苔黯红少苔，有瘀斑瘀點，脉弦。辅助检查：空腹血糖为11 mmol/L，餐后2 h血糖为14 mmol/L，糖化血红蛋白为10%。西医诊断：2型糖尿病，中医诊断：消渴病郁证。辩证：肝郁气滞，气阴两虚兼瘀证，处方：柴胡12 g，陈皮10 g，白芍30 g，川芎12 g，枳壳15 g，香附10 g，甘草6 g，黄芪30 g，天花粉15 g，太子参30 g，丹参30 g，山药10 g，生地10 g，郁金15 g，远志10 g，茯神12 g，鸡血藤15 g，海风藤15 g，炒酸枣仁50 g。14剂，水煎服，每日1剂。继续使用诺和锐30皮下注射降糖。

二诊（2017年6月20日），患者口渴乏力、胁肋胀痛、胃胀症状好转，情绪稳定，睡眠安，但仍有胸闷心慌，手足麻木刺痛症状，患者胃气已通，仍需加强活血化瘀力度，上方去枳壳，鸡血藤、海风藤剂量调整至25 g，加蜈蚣1条，上方续服14剂。

三诊（2017年7月5日），患者诸症皆见好转，舌上瘀斑瘀点明显减少，血糖控制平稳，空腹血糖：6～7 mmol/L，餐后2 h血糖：8～9 mmol/L，续服上方14剂，后电话回访，患者血糖控制平稳，症状基本消失。

按语：患者消渴日久，阴虚为本，燥热为标，耗伤阴液，灼伤气血，故见气阴两虚，出现口渴乏力症状的加重，本患情绪抑郁不舒，焦虑难解，肝郁气滞，故有胸闷心慌，胁肋胀痛，胃胀，善太息，时时悲伤欲哭，出现幻觉的症状，气机失于条达，无法正常推动血液运行，形成血液壅滞导致血瘀形成，故出现手足麻木刺痛、视物模糊等糖尿病并发症症状，阴不敛阳，则见失眠多梦，舌暗，苔暗红少苔，有瘀斑瘀点，脉弦。故本患辩证为肝郁气滞，气阴两虚兼瘀证，治则：疏肝解郁，益气养阴，活血化瘀。方用柴胡疏肝散合自拟滋益方加减，方中柴胡为疏肝解郁之要药，白芍直入肝经，疏肝且缓急止痛，陈皮、枳壳辅助陈皮以行气，香附则行气活血，为血中之气药，黄芪补气，天花粉生津止渴，山药、生地滋阴、辅助降糖，茯神、远志、酸枣仁交通心肾、助睡眠，郁金既有疏肝解郁、又有活血通络之功，予丹参以活血通络，鸡血藤、海风藤活血化瘀，止痹痛，甘草调和诸药。诸药合用，证药相符，共筑疏肝解郁、益气养阴、活血通络之功。从本案亦可看出，糖尿病患者的血糖水平受多种因素影响，除饮食、运动因素外，情绪失常也会造成血糖波动，通过疏肝解郁之法，使患者情绪稳定，血糖控制平稳，减轻患者心理负担，有利于本病恢复及预后。

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