“二孩”政策后产妇分娩方式及剖宫产指征的变化

孙云萍

[摘要]目的 分析“二孩”政策后分娩方式及剖宮产指征的变化。方法 回顾性分析2014年1月1日～2017年12月31日在沈阳市妇婴医院住院分娩的55 274例产妇的临床资料，以2016年1月1日为时间截点，将纳入研究的产妇分为“二孩”政策前组（n=24 647）及“二孩”政策后组（n=30 627），比较两组分娩方式及剖宫产指征的变化。结果采用χ2检验进行统计学分析。结果 “二孩”政策前后两组的剖宫产率、阴道分娩率及产钳助产率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。与“二孩”政策前组比较，“二孩”政策后组的经产妇比例明显增加，且经产妇的剖宫产率明显上升，差异均有统计学意义（P<0.05）。“二孩”政策后组中以瘢痕子宫、胎儿窘迫和妊娠期高血压疾病为剖宫产指征的构成比上升明显，以头盆不称、社会因素、产程异常、羊水过少及产前出血为剖宫产指征的构成比明显下降，与“二孩”政策前组比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 “二孩”政策后瘢痕子宫再次剖宫产者明显增多是剖宫产率不降的主要原因，减少以社会因素为手术指征的剖宫产数量、提高剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）成功率、应用新产程标准将进一步降低剖宫产率。

[关键词]剖宫产率；剖宫产指征；瘢痕子宫；剖宫产术后再次妊娠阴道分娩；社会因素

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）4（a）-0150-05

[Abstract] Objective To analyze the changes in delivery modes and indications for cesarean section after the "two-child" policy. Methods The clinical data of 55 274 maternal women hospitalized in our hospital from January 1， 2014 to December 31， 2017 were retrospectively analyzed. With a cut-off point on January 1， 2016， the maternal women were divided into the before-two-child-policy group （n=24 647） and the after-two-child-policy group （n=30 627）， and the changes in the delivery modes and cesarean section indications were compared between the two groups. The results were statistically analyzed using the χ2 test. Results There was no significant difference in cesarean section rate， vaginal delivery rate and forceps-assisted delivery rate between the two groups before and after the "two-child" policy （P>0.05）. Compared with the before-two-child-policy group， the proportion of multiparous women in the after-two-child-policy group increased significantly， and the cesarean section rate also increased significantly， with statistically significant differences （P<0.05）. The composition ratio of cesarean section indications including scar uterus， fetal distress， and gestational hypertension evidently increased after the two-child policy， and the composition ratio of indications including cephalopelvic disproportion， social factors， abnormal labor stage， oligohydramnios and antepartum hemorrhage significantly decreased after the "two-child" policy， compared with the before-two-child-policy group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion After the "two-child" policy， the increase of cesarean section in scar uterus is the main reason for the non-decreasing cesarean section rate. Reducing the number of cesarean sections indicated by social factors， improving the success rate of vaginal birth after cesarean （VBAC）， and applying new labor stage standards will further reduce the cesarean section rate.

[Key words] Caesarean section rate； Indication of cesarean section； Scar uterus； Vaginal birth after cesarean； Social factors

实行了三十多年的独生子女政策很好地控制了中国的人口总数，但近年来出现了低生育水平、人口老龄化等问题[1]，为了鼓励生育，2016年1月1日我国全面实施“二孩”政策。新的政策出台后除了整体分娩量增加给产科及相关科室带来巨大的压力外[2]，中国的高剖宫产率所带来的瘢痕子宫再次妊娠及分娩相关问题日趋突出[3]。本研究通过研究“二孩”政策开放前后分娩方式、经产妇比例、主要剖宫产指征的变化，旨在为产科及相关科室应对生育高峰和瘢痕子宫再次分娩等问题有更好的对策。

1资料与方法

1.1研究对象

调取2014年1月1日～2017年12月31日在沈阳市妇婴医院分娩的产妇资料。纳入标准：妊娠≥28周、住院分娩、新生儿为活胎，以上条件均满足者纳入研究。排除标准：孕周<28周，院外分娩，死胎或死产者。最终55 274例产妇纳入该研究，根据“二孩”政策全面实施时间2016年1月1日，将纳入对象分为“二孩”政策前组（n=24 647）及“二孩”政策后组（n=30 627），两组孕妇的年龄、孕周、体重指数等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获沈阳市妇婴医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意本研究并签署知情同意书。

1.2研究内容

回顾性分析“二孩”政策前后分娩方式、经产妇比例及主要剖宫产指征构成比的变化，若同时有多个剖宫产指征，按第一指征分析统计。

1.3剖宫产指征分类

①瘢痕子宫：既往有1次及以上剖宫产史，或有子宫肌瘤、腺肌瘤剔除史，该研究只统计有剖宫产史例数；②头盆不称：包括相对头盆不称和绝对头盆不称，分娩前评估经阴道分娩困难或孕妇因此拒绝试产者；③臀位和横位；④双胎及多胎妊娠；⑤社会因素：无相对或绝对剖宫产指征，只因孕妇要求剖宫产；⑥高龄初产：初次分娩且分娩时年龄满35周岁及以上；⑦妊娠期高血压疾病：包括慢性高血压并发子痫前期、妊娠期高血压、子痫前期和子痫；⑧产前出血：包括前置胎盘、胎盘早剥、前置血管出血；⑨胎儿窘迫；⑩产程异常：产程进展异常无法经阴道分娩者；？輥？輯？訛珍贵儿：人工助孕、有不良孕产史者；？輥？輰？訛羊水过少：产前超声提示最大羊水深度≤2 cm或羊水指数≤5 cm；？輥？輱？訛其他：如引产失败、过期妊娠、产前发热及妊娠合并内外科疾病等本研究未做具体分析。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1“二孩”政策前后分娩方式的变化

“二孩”政策后组的阴道分娩率、剖宫产率、产钳助产率与“二孩”政策前组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2“二孩”政策前后经产妇比例的变化

与“二孩”政策前组比较，“二孩”政策后组的经产妇数量明显增加，经产妇占比也明显上升（χ2=349.229， P=0.000）。“二孩”政策后组的经产妇剖宫产率明显高于“二孩”政策前组（χ2=9.310，P=0.002），而两组的初产妇剖宫产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.3“二孩”政策前后剖宫产指征的变化

“二孩”政策前组中剖宫产指征排名前5位的分别为头盆不称、社会因素、瘢痕子宫、横位和臀位、产程异常，“二孩”政策后组中的剖宫产指征排名前5位的分别为瘢痕子宫、社会因素、头盆不称、臀位和横位、胎儿窘迫。“二孩”政策后组中以头盆不称、社会因素、产程异常、产前出血及羊水过少为指征的剖宫产构成比明显低于“二孩”政策前组（χ2=170.236、5.790、3.981、19.194、43.00，P=0.000、0.016、0.046、0.000、0.000），而以瘢痕子宫、胎儿窘迫及妊娠期高血压疾病为剖宫产指征的构成比明显高于“二孩”政策前组（χ2=220.265、38.839、21.083，P=0.000、0.000、0.000），两组的其余剖宫产指征构成比比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表3）。

3讨论

近20年来，世界范围内剖宫产率急剧上升[4]，2014年一项多中心研究结果显示我国剖宫产率为54.472%，其中东北地区剖宫产率更是高达71.588%[5]。如何降低剖宫产率一直是国家卫生部门关注的热点[6]，也是摆在母婴保健机构面前的难题。“二孩”政策后，经产妇尤其是瘢痕子宫再次妊娠人数明显增加[7]，且经产妇较初产妇年龄增大，与年龄相关的妊娠期合并症、并发症亦与之增加[8]，这样的背景下如何降低剖宫产率显得更为棘手。由此，本研究经过研究分析“二孩”政策后分娩方式及主要剖宫产指征的变化，旨在为降低剖宫产率寻找新的方向和思路。

3.1分娩方式变化

本研究结果显示，“二孩”政策后分娩总数明显增加，但分娩方式变化不大，剖宫产率没有如其他研究结果一样有明显下降[9-10]。分析原因可能有以下几个方面：最主要的是本研究中以瘢痕子宫、妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫为手术指征的构成比明显增加，其次以社会因素为指征的剖宫产比例虽然明显下降，但仍持续在较高水平；再者，“二孩”政策后初产妇剖宫产率总体降幅不大，以臀位和横位为剖宫产指征构成比居高不下。

3.2经产妇比例及分娩方式的变化

“二孩”政策出台后经产妇增加明显，由政策前的15.01%上升至政策后的21.21%。但是该研究统计的是政策刚实施的前2年，部分人还在犹豫是否要生二胎，还有部分人有生二胎的愿望但没有实现，随着政策实施时间的增加，经产妇所占比例还会发生变化。从分娩方式来看，经产妇剖宫产率在“二孩”政策后明显增加，差异有统计学意义，提示越来越多有剖宫产史者选择再次生育，并在分娩方式上再次選择剖宫产手术。

3.3剖宫产指征的变化

①瘢痕子宫：本研究结果显示，“二孩”政策实施后以瘢痕子宫为指征的构成比明显升高。分析其原因在于全面“二孩”政策实施后越来越多的家庭萌生了生育二胎的想法，但中国的剖宫产率多年居高不下[5]，担心分娩过程中母儿发生子宫破裂、胎死宫内等不良结局，所以选择剖宫产术后再次妊娠阴道试产（trial of labor after cesarean section，TOLAC）的人群少之又少，患者认为“一次剖，次次剖”。所以除了降低初产妇剖宫产率外，还应大力开展TOLAC，提高剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean，VBAC）的安全性和成功率[11]，只有这样才能全面降低以瘢痕子宫为指征的剖宫产率。②社会因素：“二孩”政策后，我院为降低以社会因素为指征的剖宫产率做了很多工作，比如定期举办“孕妇学校”培训、规范产前检查、实行无痛分娩等，效果显著。但以社会因素为剖宫产指征的构成比仍保持在高水平，其原因来自多方面，如受封建迷信影响选择良辰吉日、惧怕分娩疼痛、担心分娩过程中胎儿发生不良结局、过分相信剖宫产技术而低估了剖宫产手术的近远期并发症等。若想进一步降低剖宫产率，减少社会因素剖宫产数量仍是着手点之一。为此，我院正在开展孕妇分娩体验小课堂，请来经验丰富的助产士讲解示范分娩的基本过程，让孕妇更真实地走进自然分娩；剖宫产术前三级医师病情告知，了解产妇选择无指征剖宫产的原因并对因充分沟通，相信这些举措将会在一定程度上减少以社会因素为剖宫产指征的构成比[12]。③头盆不称：头盆不称包括绝对头盆不称和相对头盆不称，其中绝对头盆不称者只占很小的比例，大部分患者只是相对头盆不称需要试产。但目前患者对产钳助产和中转剖宫产接受度差，认为这是“遭了二遍罪，不如直接剖宫产”，甚至有人因此将医院告上法庭。在医患关系紧张、医疗纠纷高发的大背景下，尤其产科还是医疗纠纷的高发科室，为了保证母儿预后，医务人员无奈适当放宽了一些相对剖宫产指征。“二孩”政策实施后，有生二胎想法的人群日益增多，并且随着医患双方对剖宫产术后并发症尤其是远期并發症的深刻认识，促使该部分人群在生育第一胎时更能接受试产，明显降低了以头盆不称为剖宫产指征的构成比。④臀位和横位：本研究结果显示“二孩”政策前后以臀位和横位为剖宫产指征的构成比均位于前五位。因臀位分娩并发症明显高于头位[13]，所以临床上臀位活胎的分娩方式基本上被剖宫产术所取代。但越来越多的国内外文献指出臀位或横位产妇可于孕晚期行外倒转术再阴道试产，甚至临产前的产妇亦可试行外倒转术[14]，如果这个技术被推广和掌握，那么以臀位和横位为指征的剖宫产率也会有相应下降，这将对降低整体剖宫产率有巨大贡献。⑤产程异常：因产程异常中转剖宫产指征有潜伏期延长、活跃期停滞、胎头下降停滞、第二产程延长而无法产钳助产或患方拒绝产钳助产者。新产程标准对产程异常的诊断条件更为苛刻[15]，旨在给产妇更充分的试产机会，且国内外多个临床研究结果显示启用新产程标准后剖宫产尤其是初产妇的剖宫产率会明显降低，但并不增加母儿不良结局的发生率[16-18]，该结果同样适用于瘢痕子宫孕妇再次阴道分娩[19]。我院阴道分娩目前新旧产程标准均在使用，对产妇的产程做个体化管理，在保证医疗安全的前提下，明显降低了以产程异常为指征的剖宫产构成比，所以进一步加强临床医师技能培训、执行新产程标准是进一步降低剖宫产率可以着手的方向之一。⑥胎儿窘迫和妊娠期高血压疾病：本研究结果显示“二孩”政策后以胎儿窘迫和妊娠期高血压疾病为手术指征的构成比明显上升，差异有统计学意义。分析其原因，考虑与妊娠及分娩年龄延后，发生妊娠期合并症者增多，而妊娠期合并症增加了胎儿窘迫和母体并发症概率[20]，故两者剖宫产率构成比增加明显。⑦羊水过少和产前出血：羊水过少和产前出血的可能机制有多种，但与妊娠期合并症有密切联系，加强孕期产检和健康宣教，尤其是规范孕期合并症的监测和管理，这均是日后为降低剖宫产率继续攻关的方向。

当然本研究存在一定的局限性，主要有：①本研究选取对象只是在我院分娩的≥28周孕妇资料，我院为三级专科医院，其剖宫产构成与三级综合医院和二级医院均会有差异，且我院地处本地区发达区域，在农村和三四线城市其剖宫产指征也会有不同，故该研究结果不能说明我省或全国范围内“二孩”政策后分娩方式和剖宫产指征构成比变化情况。②除本研究所列剖宫产指征外，仍有>10%的剖宫产指征未做具体分析，故为降低剖宫产率我们的着眼点远不止文中所列举的几个方面。

“二孩”政策全面实施后分娩量的急剧增加及瘢痕子宫再次妊娠相关问题所带来的分娩难度也在增加，虽然为了降低剖宫产率我们做了很多努力，也在某些方面取得了明显成效，但整体剖宫产率没有得到有效控制。为了进一步降低剖宫产率，我们还有很多工作要做：加强孕期宣教、规范孕期管理，减少以社会因素为指征的剖宫产数、提高VBAC成功率、应用新产程标准将是未来着手的方向。

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（收稿日期：2018-09-05 本文编辑：祁海文）