胸腔镜肺癌根治术的新进展

莫桂清

【摘要】胸腔镜手术全称为电视胸腔镜手术，通过在胸壁上打孔放入摄像头和各种手术器械，把胸腔内的情况投影到电视屏幕上，医生看着电视做手术。胸腔镜能做标准的肺癌根治术。目前公认早期肺癌（肿块在5 cm以下）适合胸腔镜手术。现在胸腔镜外科技术发展非常快，许多比较复杂的手术也能通过胸腔镜完成，这与手术医生的经验和手术技巧直接相关。本文将对胸腔镜肺癌根治术的新进展进行综述。

【关键词】胸腔镜；肺癌根治术；新进展

【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2019.5..02

肺癌（lung cancer）原发性支气管肺癌，简称肺癌，是指起源于支气管黏膜上皮的恶性肿瘤，是最常见的恶性肿瘤之一。肺癌的病因尚不十分清楚，一般认为与吸烟关系密切，或与长期接触或吸入某些有害毒物有关，人体的内在因素也可能对肺癌的发病有影响。病理上一般将肺癌分为鳞癌、腺癌、小细胞癌和大细胞癌4种类型。近年来肺腺癌的发生率有上升趋势，并且男性腺癌患者明显增加。

1 肺癌的临床表现与诊断

肺癌的临床表现及临床症状发生的早晚与肿瘤的位置及大小有关，早期周边型肺癌多无症状，位于较大支气管内的肿瘤常出现刺激性咳嗽，痰中带血是肺癌最主要的临床症状。其他症状包括胸闷、气促、发热、胸痛等[1]。晚期肿瘤侵犯邻近组织、器官或发生远处转移可产生相应症状[2]。少数肺癌病例，由于癌瘤产生内分泌物质，临床上可表现有非转移性的全身症状，亦称为伴癌综

合征[3]。

诊断肺癌的主要方法有：胸部X线摄片、CT检查、痰查瘤细胞、支气管镜检查、放射核素肺扫描检查、经皮肺穿刺、胸水查瘤细胞、转移灶活检、胸腔镜肺活检或开胸探查[4]。肺癌治疗[5]：首选手术治疗，一般认为Ⅲb期以内的患者适合手术治疗，多数学者认为肺癌的标准术式为肺叶或全肺切除，并行淋巴结廓清。其他治疗方法包括化学疗法、放射疗法、生物学疗法及中医、中药疗法。肺癌病人切除术后总的5年生存率约40%左右[6]。

2 肺癌根治性的适用证与方法研究

肺癌根治术（radical resection of lung cancer）是指完全切除原发性肿瘤及转移淋巴结和受侵邻近组织，并根据临床（包括术中）判断无肿瘤组织残存者。能否达到根治性切除目的有赖于仔细的术中探查及病理学检查。肺癌根治术又可分为根治性全肺切除术和根治性肺叶切

除术[7]。

根治性切除术通俗地讲就是将肿瘤完全切除干净，这也是肺癌切除手术争取达到的目标。在手术切除范围方面有以下三个要求[8]：①要切除包括肿瘤的一个或以上的肺叶；②所有手术切除的断端（切缘）必须没有肿瘤；③要进行系统的淋巴结清扫。只有这样的手术才能称得上根治性切除术。该手术适合于肺癌TNM分期I、Ⅱ期和Ⅲa期病例。病人的预后与肺癌组织学类型，分化程度，FTNM分期和肺癌的本身生物学行为等因素有关[9]。

3 胸腔镜肺癌根治术的进展

王希文，赵俊刚等（2016）分析比较了在全胸腔镜及胸腔镜辅助小切口下行肺癌根治术中，清扫淋巴结数、转移的阳性淋巴结数及术后随访情况[10]。2组患者元同术期死亡及严重围术期并发症，VATS组手术时间与VAMT组相比无统计学差异，VATS组术中出血量与VAMT组相比无统计学差异，VAMT组每例清扫淋巴结数与VATS组无统计学差异显著性。术后1年内复发或转移率VATS组与VAMT组相比无统计学差异。认为全胸腔镜下肺癌根治术不辅加胸部小切口，在减少创伤的同时可完成标准的肺癌根治术。郝志鹏，蔡奕欣等（2016）采用电视胸腔镜辅助小切口治疗197例非小细胞肺癌并进行系统纵隔淋巴结清扫，每位患者平均清掃淋巴结数11.61枚，确诊有转移的淋巴结为382区471枚[11]。电视胸腔镜辅助小切口手术和传统开胸手术在肺癌根治术系统纵膈淋巴结清扫方面无统计学差异；Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲa期的累积生存率较传统开胸手术相比无统计学差异。刘彦国等在全胸腔镜肺叶切除术中采用内镜用直线切割缝合器连续完成全胸腔镜肺叶切除术60例。其中行右肺上叶切除术12例，中叶切除术10例，下叶切除术14例；左肺上叶切除术8例，下叶切除术16例。术中肺血管、支气管以及叶间裂的处理均使用内镜用直线切割缝合器。无术中大出血、术后活动性出血、持续漏气、支气管胸膜瘘和严重金属异物反应等严重并发症发生。罗洞波，高云飞等（2017）[12]对比分析了36例电视胸腔镜辅助胸壁小切口行肺癌根治术（胸腔镜组）与30例常规开胸行肺癌根治术（开胸组）手术及生存情况，胸腔镜组手术时间（114.6±47.4）min与开胸组（123.3±43.9）min无统计学差异；胸腔镜组住院时间（9.2±1.4）d，明显短于开胸组（10.5±1.7）d；采用Log-rank检验法比较胸腔镜组与开胸组生存曲线无统计学差异；Cox回归分析显示病理类型、PTNM分期及淋巴结转移是影响非小细胞肺癌术后生存的危险因素，选用何种手术切口与预后无关。李英，易红梅等（2017）[13]通过测定30例电视胸腔镜手术（VAST）和30例开胸手术肺癌患者术前及术后1、3 d血清和胸腔积液IL-6和αlAT的浓度，发现两组患者术前血清IL-6和a1AT浓度均无显著差异，术后两组患者血清IL-6和α1AT浓度均明显升高，各时间点VAST组血清IL-6和αlAT浓度均明显低于同时间点开胸手术组，差异有统计学意义；术后各时间点VAST组胸腔积液IL-6和α1AT浓度均明显低于同时间点开胸手术组，差异有统计学意义。认为电视胸腔镜手术和开胸手术相比具有明确的微创性[14]。

4 单孔胸腔镜肺癌根治术的展望

前文我们也提到胸腔镜术后仍有较高比例的慢性疼痛及切口感觉异常等情况发生，为此一些学者也尝试通过减少切口来进一步降低因切口所致的相关并发症。Yamamoto尝试使用可弯曲的支气管镜通过腋中线第5肋间2 cm的切口进行肺大疱切除术[15]。2004年，Rocco也曾报道使用5 mm电视胸腔镜通过单一皮肤切口顺利完成5例肺大疱切除术。Salati也使用类似的无切口套管的单一切口胸腔镜技术完成28例肺大疱切除术，与同期25例三孔法胸腔镜肺大疱切除术相比，术后住院时间更短，且术后切口相关的胸壁感觉异常发生率有所减少。就目前来讲，单孔胸腔镜技术多用于肺楔形切除、肺大疱切除、交感神经链切除/切断术、后纵隔肿瘤切除及纵膈淋巴结分期等简单手术。也有学者尝试在单孔腔镜下完成肺叶切除术，但多为个例报道，且局限在相对简单的下肺切除术。

5 结 论

总之，胸腔镜手术没有传统手术那么大的切口，术后疼痛明显减轻，手术恢复快，并发症率明显下降，同时，单孔套管最初是针对腹腔镜手术设计的，若应用于胸外科的复杂腔镜手术尚有待改进，同时还需要设计具有更大弧度的特殊单孔胸腔镜操作器械。

参考文献

[1] 李伟民，王建设，邝文明，等.单操作孔电视胸腔镜根治术在治疗早期肺癌患者的有效性及安全性分析[J].航空航天医学杂志，2017，18（04）：448-450.

[2] 杨凯云，陈安宁，赵光强，等.单操作孔胸腔镜肺癌根治术对患者免疫功能的影响[J].昆明医科大学学报，2016，22（03）：67-70.

[3] 吴奇勇，张 明，张 科，等.单孔胸腔镜肺癌根治术的临床治疗体会（附18例报告）[J].实用临床医药杂志，2016，21（03）：110-111.

[4] Zheng，Yifan，Bueno，Raphael.Commercially available prognostic molecular models in early-stage lung cancer：a review of the Pervenio Lung RS and Myriad myPlan Lung Cancer tests[J].Expert Review of Molecular Diagnostics，2015，15（5）：389-396.

[5] 欧 杨，石 帅.胸腔镜早期周围型肺癌根治术患者术后炎症反应状态分析[J].医学综述，2017，22（03）：222-225.

[6] 吴献华，龚永生，丁学兵，等.全胸腔镜肺癌根治术治疗早期非小细胞肺癌的临床研究[J].中国医学前沿杂志（电子版），2017，16（01）：116-120.

[7] 王爱贞，王 光，郑兰华.胸腔镜肺癌根治术与开胸肺癌根治术患者围术期免疫指标及应急激素对比[J].中国医学装备，2016，28（12）：92-93.

[8] 冯 征，陈 召，王居正，等.胸腔镜肺癌根治术与开胸肺癌根治术对肺癌患者临床疗效的影响及机制[J].现代生物医学进展，2016，22（11）：147-150.

[9] Wilson，David O，Weissfeld，Joel.A simple model for predicting lung cancer occurrence in a lung cancer screening program：The Pittsburgh Predictor[J].Lung cancer：Journal of the International Association for the Study of Lung Cancer，2015，29（1）：31-37.

[10] 王希文，赵俊刚.单孔胸腔镜肺癌根治术与传统三孔手术的对比分析[J].重庆医学，2016，21（08）：359-361.

[11] 郝志鹏，蔡奕欣，付圣灵，等.单孔与三孔胸腔镜肺癌根治术对患者术后疼痛及短期生活质量的对比研究[J].中国肺癌杂志，2016，16（03）：122-128.

[12] 罗洞波，高云飞，吴振华，等.单孔与三孔胸腔镜肺癌根治术对患者免疫功能的影响对比[J].临床和实验医学杂志，2017，21（08）：271-274.

[13] 李 英，易红梅，肖 英，等.快速康复外科在胸腔镜肺癌根治术中的应用研究[J].临床误诊误治，2017，16（02）：86-89.

[14] 赵伍忠，贺 跃.单操作孔电视胸腔镜在早期非小细胞肺癌根治术中的应用价值[J].实用医技杂志，2017，12（02）：133-135.

[15] 連铎煌，徐 驰，曾志勇，等.单操作孔全胸腔镜肺癌根治术62例[J].中国微创外科杂志，2016，18（05）：411-413.

本文编辑：赵小龙