“问诊”癌症筛查

张曙霞

在危及生命的阴霾下，早期筛查、早诊早治，无疑是癌症患者的希望。世界卫生组织发布的相关报告指出，现有的癌症筛检技术和方法如果应用得当，可降低约1/3的癌症死亡率。

不过，目前我国早筛覆盖面尚显不足。公开资料显示，目前我国就诊癌症患者中，早期病例不足10%，中晚期病例超过80%，临床治疗花费大而收效小，资源浪费严重。

今年政府工作报告提出，要实施癌症防治行动，推进预防筛查、早诊早治和科研攻关，着力缓解民生的痛点。

“随着人口老龄化加剧，高危因素如肥胖、污染、吸烟、不健康生活习惯的累积，以及新治疗手段的出现让筛查更有意义，国内肿瘤早筛市场空间巨大。”北京大学美年公众健康研究院执行院长宁毅告诉《财经国家周刊》记者。

有政策的明确支持，也有充满想象力的市场空间，但癌症早筛的推广和普及并不容易，解决筛查服务科学性、规范性和可及性等难题是当前要务。

筛查三原则

对癌症患者而言，诊断越早，治疗生存效果越显著。

对癌症患者而言，诊断越早，治疗生存效果越显著。

例如，据业内统计，肝癌早期患者5年生存率可达50%～70%，中期降至25%～30%，到了晚期仅为10%～15%，但我国早期肝癌患者就诊率不足10%;超早期（IA1期）肺癌5年生存率为92%，晚期（IV期）肺癌5年生存率只有1%，国内约80%的肺癌患者确诊时已为中晚期;肠癌有长达10年以上的疾病发展期，I期肠癌5年生存率高达95%。

不仅预后效果较好，早诊早治还能显著减轻医疗费用负担。有研究显示，癌症二期以上病例平均诊疗费用远高于早期病例，例如肺癌早期诊疗费用2.2万元，二期以上病例则升至4.6万元;食管癌早期病例诊疗费用1.4万元，二期以上4.7万元;胃癌更是从1.2万元升至4.3万元。

我国在早诊早治方面已有成功经验。2005年以来，在中央财政支持下，我国开展了农村癌症高发地区、淮河流域、部分城市癌症筛查和早诊早治及农村妇女“两癌”筛查项目，涵盖8个常见癌种，包括肺癌、上消化道癌（食管癌和胃癌）、肝癌、结直肠癌、乳腺癌、宫颈癌及两广地区高发的鼻咽癌等。

普查之外，推广癌症机会性筛查是提高早筛覆盖率的有效举措。

国家卫健委副主任李斌在今年2月的一场记者会上表示，目前前述项目地区癌症早诊率超过80%，治疗率达到90%，筛查人群的癌症死亡率降低46%，早期病例诊疗费用较中晚期节省近70%。

世界卫生组织提出，肿瘤筛查应遵循三个基本原则：首先，筛查的肿瘤是当地常见癌症，发病率或死亡率均较高;第二，具备有效的治疗方法，能够降低发病率或死亡率;第三，筛查方法应易于接受，安全且费用低廉。

据此，从人群推广普及的角度看，很多常见癌症还没有适当的早期发现和筛检方法。中国癌症基金会理事长赵平等人主编的《预防肿瘤学》就提出，卵巢癌、胰腺癌还没有可靠的早筛方法供早诊早治。而使用螺旋CT进行筛检可降低肺癌死亡率，但因存在辐射危险和价格昂贵，难以在人群中推广使用，使用前列腺特异抗原（PSA）对健康人群进行筛检，可降低前列腺癌死亡率，但同时也存在过度诊断和过度治疗问题，筛检效果需要进一步系统评估。

目前我国就诊癌症患者中，早期病例不足10%，中晚期病例超过80%，临床治疗花费大而收效小，资源浪费严重。

李斌表示，下一步，国家卫健委将加快推进癌症早期筛查和早诊早治。对发病率高、筛查手段和技术方案比较成熟的上消化道癌、结直肠癌、宫颈癌等重点癌症，将制定筛查与早诊早治指南，加大推广力度。对肝癌等筛查技术尚不成熟、肺癌等筛查成本效益不高的癌症，将集中力量开展联合攻关，优化筛查技术方案。同时，逐步扩大高发癌症筛查和早诊早治覆盖范围，创造条件普遍开展癌症机会性筛查。

扩大覆盖面

中央财政支持的癌症普遍筛查项目，目前覆盖人数还比较有限。

例如，农村癌症早诊早治项目开展十多年来，筛查人数为200多万人;城市癌症早诊早治项目实施6年来，累计完成筛查量为86.5万人次。

普查之外，推广癌症机会性筛查是提高早筛覆盖率的有效举措。

当前，癌症体检和筛查条件最完备的仍是三级医院。但清华大学生命科学学院教授罗永章认为，我国多数三甲医院常年人满为患、不堪重负，无暇开展防癌体检，且三甲医院集中在少数大城市，难以形成足够的人口覆盖。

他建议，将防癌体检与分级诊疗结合，重点放到一、二级医院开展，同时增强这些医院的軟硬件建设，规范技术标准，让城乡居民就近接受正规检查，促进医疗资源高效合理利用。

还有专家表示，目前部分社会办医疗机构能够提供肿瘤早筛服务，国家应出台相关政策，鼓励更多社会资本投向该领域，加强其与公立医院的合作，并将商业保险融入其中。

“专业体检机构是癌症早筛的理想场景，可以弥补癌症筛查体系的不足。”美年健康董事长俞熔表示，由于早期肿瘤没有症状，人们专门到医疗机构做癌症筛查的主动性不够，而把早癌筛查纳入年度健康体检服务中，是比较有效的推广路径。

俞熔介绍，美年大健康在215个城市布局了600多家医疗及体检中心，去年为3000万人提供了体检服务，其中重大阳性筛出率超过5%，意味着至少有150万人由此得到了及时的重大疾病风险预警。

艾媒咨询报告显示，我国体检行业市场已形成以公立医院体检机构和非公立大型专业连锁体检机构为主导的市场格局，非公立机构的市场规模呈现逐年增加态势。2018年，公立医院体检中心的市场规模达1206亿元，非公立机构则为275亿元。

“成规模的专业体检机构与公立医院已经形成了非常重要的协同和互补关系。”俞熔认为，首先，体检机构一旦发现重大阳性和疑似癌症患者，后续诊断治疗有赖于公立医院进行。其次，由于每所医院设备、检查方法等不尽相同，不同医院数据零散保存，单个医院去做某一类肿瘤广泛筛查，难度很大，而覆盖全国的连锁体检机构可以集中资源提供支撑。此外，体检机构汇集的庞大健康数据资源，有望服务于前沿筛查技术的突破性研究以及肿瘤防控决策的制定。

规范体检服务

普通体检无法查出早期癌症的情况，时常见诸媒体。

“目前，健康体检以单位或公司福利体检为主，福利体检预算有限，主要覆盖常规体检项目。”爱康集团董事长兼CEO张黎刚介绍，常规体检项目对一些早期癌症筛查有很大的局限性，所以癌症早筛主要是靠个人在福利体检基础上自行买单完成。

据了解，目前包括公立医院在内的各类体检机构提供的筛查服务以套餐为主，在套餐基础上加入不同的防癌筛查项目，以肿瘤标志物最为常见，价格相对较高的套餐加入了低剂量螺旋CT、彩超、多部位MRI等项目。

问题在于，对于适合筛查的人群范围，这些套餐并未进行限定。以肺癌为例，中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会常务委员李治中撰文表示，目前只推荐“高危人群筛查”，而国内对高危人群的定义是年龄50～75岁且至少有一项危险因素，例如吸烟较多、有恶性肿瘤病史或肺癌家族史或有慢阻肺或弥漫性肺纤维化病史。

此外，各类套餐中最为常见的肿瘤标志物项目，其检测结果对于早癌的提示性价值有限。专家认为，肿瘤标志物多用于肿瘤辅助诊断、癌症预后评估及疗效和复发监测等，真正能反映早期癌变的只有很少几种特异性指标。

去年12月，国家卫健委发布《常用血清肿瘤标志物检测的临床应用和质量管理》，对10种常见肿瘤标志物的应用范围进行限定，将于2019年6月1日正式实施。根据该标准，血清甲胎蛋白联合肝脏超声检查可作为原发性肝癌高危人群的筛查，糖类抗原125可考虑结合阴道超声检测早期发现卵巢癌。

而对于各类体检套餐中频频出现的癌胚抗原、糖类抗原19-9、神经元特异性烯醇化酶、鳞状细胞癌抗原、细胞角蛋白19片段等，该标准均提出“一般不用于无症状人群的肿瘤筛查”。

各类筛查项目的价格透明度也有待提升。去年，国家卫健委发文要求，健康体检机构应当明确本机构开展的健康体检服务项目和价格并进行公示，采用套餐、打包等方式收费时应当明确分项收费明细。

罗永章认为，应严格规范防癌体检的适用范围与技术标准，加大力度整顿不规范操作，切实保证防癌体检的质量与效果。

张黎刚也表示，体检机构需要依据循证医学理念，遵循相关医学指南共识、多中心研究结果等来制定防癌体检方案，同时根据体检者的个人情况进行针对性推荐，从而做到更加科学、避免过度检查并减少漏诊误诊。

“未来我们要打破套餐制，推出个性化检查，让筛查项目更科学更阳光。”宁毅表示，其所在研究院正在撰写癌症筛查预防管理指南，预计今年底推出并在美年旗下的体检机构落实。

专家认为，对于普通风险人群是否推荐体检、推荐哪些项目，需要主管部门加快研究并发布面向大众的权威科学的体检指南。

完善保障体系

筛查需要自费，而一些检查项目价格不便宜，这让大多数人对癌症早筛态度不积极。

中国医学科学院肿瘤医院体检中心公开了单项肿瘤的筛查报价，其中宫颈癌价格437元、肝癌629元、肺癌632.5元、乳腺癌120元。

“只有保障体系建立并完善，才能真正保證癌症早筛的广泛覆盖。”中国抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员、北京大学首钢医院院长顾晋告诉记者。

罗永章建议，从癌症高发地区、高危人群入手，将防癌体检纳入医保，在癌症早诊早治的社会经济效益显现后逐步推广，最终实现全民防癌普检。

“有些肿瘤筛查项目成本依然很高，首先要保证专业性，不能只追求低价。”俞熔表示，医保和商保应结合起来，首先考虑发病率死亡率较高、筛查手段有效的癌种，如肺癌、宫颈癌、直肠癌、胃癌等，在保证检查质量的基础上，筛查价格较低的纳入医保，价格较高的，推动商保介入。

在赵平看来，癌症早筛普及应遵循两大原则，一是政府社会个人共同负担，慈善机构可为低收入人群提供免费的筛查项目;二是提高早诊早治性价比，应基于对筛查效益的科学评价，主要对高危人群开展筛查。

除了价格，依从性也是影响筛查普及的重要因素。以肠癌为例，有创结肠镜作为早筛入门，用户会抵触，如果检测路径将肠镜后置，作为确诊和位置确定的方式，则接受度较高。

中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的《中国结直肠肿瘤早诊筛查策略》建议，将结直肠癌筛查分为初筛（人群分层）、精筛（高危人群）、诊治（病理活检）不同类别，在问卷风险评估、免疫法粪便隐血检测、多靶点粪便检测、结肠镜检测等4个筛查方法中，选择最佳的筛查方式以最少成本获得最大筛查效益。

具体而言，在针对大规模人群筛查中，先通过问卷风险评估和免疫法粪便隐血进行初筛，对阳性人群进行多靶点粪便检测，再对多靶点粪便检测阳性人群进行结肠镜检测，由此浓缩高危人群，减少不必要的检查并提高早期检出率。