不同浓度罗哌卡因用于妇科手术的麻醉效果比较

汪 孟

四川省眉山市妇幼保健院（620500）

妇科手术主要涉及会阴、腹腔、盆腔等，常规麻醉术式首选连续硬膜外麻醉［1］。麻醉要求在确保盆底、腹壁等肌群完全松弛，术中牵拉内脏微弱化反应，对运动神经无损伤或强烈的阻滞效果［2］。罗哌卡因是妇科手术常用的酰胺类局部麻醉药物，具有良好的神经阻滞效果。程英莉等［3］研究证实，罗哌卡因与布比卡因在妇科手术具备相同的麻醉效果，且罗哌卡因兼具术后镇痛之效，对心肌、中枢神经系统损伤微小［4］。但目前临床对罗哌卡因在相等剂量、不同浓度下对妇科手术硬膜外麻醉的影响研究报道较少。对此，本研究探析罗哌卡因不同浓度下对硬膜外麻醉质量的影响，明确其麻醉高效、安全剂量范围。

1 资料与方法

1.1 资料

选择本院2017年2月－2018年2月择期实施妇科手术63例。具备妇科手术指征，随机分3组各21例。纳入标准：①参考《麻醉科临床禁忌手册》具备妇科手术硬膜外麻醉要求［5］；②知情同意。排除标准：①重要脏器功能病变；②罗哌卡因过敏；③神经系统疾病；④冠心病；⑤硬膜穿刺失败；⑥精神障碍或无法有效沟通者；⑦严重感染者。

1.2 麻醉方法

所有患者入手术室后常规监测并建立静脉通路，经L2～L3段做硬膜外腔穿刺，至头端置入3cm导管；调整患者平卧位，回抽导管观察，确保无脑脊液、血液，首次注入5ml不同浓度罗哌卡因（0.50%、0.75%、1.00%），监测5min，明确未见脊麻症状；行麻醉诱导，单次注入罗哌卡因余量5ml，时间间隔3～4min，依据罗哌卡因浓度将总剂量控制在150mg。注药每间隔5min采取针刺法客观评价疼痛消失平面。实施妇科手术操作前给予0.05mg／kg咪唑安定静注，当患者术中伴有明显牵拉疼痛或内脏移位疼痛可给予0.5mg／kg氯胺酮，酌情重复静注；监测血压，当收缩压（SBP）＜90mmHg或下降幅度＞25%时给予麻黄素10mg静注，心率＜60次／min时给予0.3～0.4mg阿托品静注。

1.3 观察指标

①记录罗哌卡因麻醉在T4、T8、T12脊神经节段感觉镇痛起效时间，评估感觉阻滞平面；②记录运动阻滞起效及持续时间；③记录镇痛持续时间（麻醉初始至切口疼痛时间）；④记录各组术前皮肤消毒时（T1）、皮肤切口时间点（T2）、组织游离或牵拉时（T3）及术毕即刻点平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）变化；⑤记录术后自控镇痛（PCEA）药物使用量，PCEA配方为0.2%罗哌卡因100ml＋吗啡10mg＋费哌啶3.5mg，单次3ml，10min锁定，240min限制剂量20ml；⑥观察麻醉不良反应，低血压（SBP＜90mmHg，DBP＜60mmHg），心动过缓（心率＜60次／min）。

1.4 Bromage评价标准

测试下肢运动阻滞效果，0分（无阻滞），1分（无法直腿上抬），2分（无法屈膝），3分（无法屈踝）。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件，行χ2及t检验，P＜0.05时差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组一般临床情况

所纳入对象63例均依据美国麻醉学会（SAS）评定，Ⅰ级27例，Ⅱ级36例。年龄（41.2±8.3）岁（35～59岁），体重（57.6±12.1）k g（43～71kg），身高（154.9±6.9）cm（149～171cm）。手术方式为子宫（附件）切除20例，卵巢肿瘤剔除18例，子宫肌瘤切除 25 例；手术耗时（107.6±26.0min）（69～175min）。0.5%罗哌卡因30ml（低浓度组）2l例、0.75%罗哌卡因20ml（中浓度组）2l例、1.00%罗哌卡因15ml（高浓度组）21例。各组基础资料无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 各组基础资料比较

2.2 各组硬膜外麻醉效果比较

各组硬膜外麻醉罗哌卡因T4、T8、T12脊神经节段感觉镇痛起效时间、感觉阻滞平面、镇痛持续时间、运动阻滞持续时间比较均无统计学差异（P＞0.05）；低浓度组术毕即刻Bromage评分及运动阻滞达到2级、3级阻滞标准时间均高于中浓度组和高浓度组（P＜0.05）；中浓度组与高浓度组硬膜外麻醉效果比较无差异（P＞0.05）。见表2。

表2 各组硬膜外麻醉效果比较（珚x±s）

2.3 各组术后PCEA镇痛药物使用量比较

各组术后PCEA镇痛药物使用剂量比较有差异（P＜0.05），低浓度组咪唑安定、氯胺酮、0.2%罗哌卡因、吗啡剂量使用最多，高浓度组最低（表3）。

表3 各组术后PCEA镇痛药物使用量比较（珚x±s）

2.4 各组术中血流动力学参数比较

各组各妇科手术期 T1、T2、T3、T4时间点MAP、HR、SpO2比较无差异（P＞0.05）（表4）。

表4 各组术中各时期血流动力学参数比较（珚x±s）

2.5 各组不良反应比较

用药后各组均未发生恶心呕吐或其他严重不良反应，各组不良反应发生率比较无差异（P＞0.05），见表5。

表5 各组不良反应比较［例（%）］

3 讨论

大量临床实践已证实了罗哌卡因在妇科手术麻醉的价值［6］。罗哌卡因在腰麻、硬膜外麻醉对患者生理循环影响轻微，麻醉恢复快且伴有良好术后整体效果，成为妇科手术首选。张延卓等［7］研究指出，罗哌卡因应用于妇科手术行持续硬膜外麻醉效果良好，且罗哌卡因浓度不同时，其麻醉阻滞效果亦将不同。陈秋芬等［8］研究明确，麻醉平面阻滞效果及神经毒性反应可受多种因素影响，如麻醉药物浓度、注入时间、脑脊液、神经系统局部浸润量及注入适度等因素，但关于罗哌卡因硬膜外麻醉的实际量效关系却少有文献报道。

本研究基于妇科手术特征与罗哌卡因麻醉药性特点分别给予0.5%、0.75%、1.0%不同浓度同等剂量下实施硬膜外麻醉，结果3种浓度在麻醉平面起效及持续时间基本一致，达到T4－T12脊神经节段时间相似；但0.75%与1.0%浓度组罗哌卡因在运动阻滞起效时间及腹壁肌肉松弛质量均优于0.5%浓度罗哌卡因。涂兵权等［9］研究指出，0.5%罗哌卡因虽可形成良好阻滞平面，但在妇科手术时腹壁肌肉松弛度尚有欠缺，存在感觉、运动阻滞分离现象。有研究认为［10－13］，低浓度罗哌卡因在细微型（AδC）痛觉纤维有良好的敏感度，但缺乏粗大（Aα）运动纤维敏感。当增加罗哌卡因浓度，亦可增加Aα运动纤维穿透性，提升阻滞效果，故运动阻滞（Bromage评分）效果在较低浓度时更为显著，证实罗哌卡因浓度与麻醉效果存在明显量－效关系，这一结果亦与白洁等［14］研究相符。

有研究发现［15－16］，因妇科手术术区特点的影响多选择腰麻、硬膜外麻醉方式，因此脊神经受麻醉药物直接作用，易造成局部麻醉性神经毒反应，诸如下肢运动麻痹、膀胱障碍、会阴感觉障碍及下肢肌肉筋膜疼痛等。据调查［17－18］，高浓度罗哌卡因行硬膜外麻醉可造成脊髓血管异常收缩，有1.5%～4.7%的风险引发脊髓缺血性受损，导致应用罗哌卡因在妇科手术麻醉中尚存顾虑。张研等［19］通过动物实验认为，合理控制硬膜外麻醉所用罗哌卡因浓度、剂量，可弱化脊髓软膜内血管收缩反应，避免脊髓损伤。孟宪斌等［20］临床病例研究证实，0.5%罗哌卡因即可完全满足妇科手术，且未见神经症状。本研究结果亦证实，0.5%、0.75%、1.0%3个浓度罗哌卡因均可达到良好的感觉、运动阻滞效果，但0.5%罗哌卡因对腹壁肌肉松弛的效果略有欠缺，而1.0%罗哌卡因具备极佳麻醉效果，但浓度增加亦存在风险。建议0.75%罗哌卡因行硬膜外麻醉，即可保证高效、稳定的麻醉效果，且减少毒副反应风险。本研究中各组麻醉妇科手术期T1、T2、T3、T4时间点MAP、HR、SpO2未见明显波动，证实患者循环系统未受罗哌卡因浓度变化的影响。

综上所述，0.5%、0.75%、1.0%浓度罗哌卡因均可应用于妇科手术，麻醉平面起效及持续效果良好，且0.75%浓度罗哌卡因麻醉效果最佳，即满足妇科手术需求，亦减少高浓度罗哌卡因潜在的并发症风险。