丝绸之路沿线国家布鲁氏菌病的流行特点及防控策略

崔步云郑嵘炅周 延张跃新

布鲁氏菌病(简称布病)，是由布鲁氏菌引起的人兽共患传染病[1]。主要通过直接接触受感染的动物，摄取被病原体污染的食物与饮水等途径感染。人感染布鲁氏菌后，表现为长期发热、多汗、关节痛及肝脾肿大等，常引起多种并发症[2]。该病是目前世界上流行最广、危害最大的人兽共患病之一，目前全世界已有170多个国家有该病的发生和流行，其中地中海地区、亚洲及中南美洲为高发地区。布鲁氏菌对人和动物公共卫生，食品安全等带来巨大危害。无论从流行地域的广泛性，还是危害程度的严重性，布病都堪称世界性的传染病。

2013年9月7日习近平主席在哈萨克斯坦提出共建 “丝绸之路经济带”[3]，引起了国内外各界，包括学术界的广泛关注。“丝绸之路经济带”是在古代丝绸之路概念基础上形成的当代经贸合作升级版,具有重要战略意义[4]。对于丝绸之路与传染病传播的研究，我国具有得天独厚的资源优势，因为我国境内丝绸之路有南北两条线，其中一条经新疆通往远东其他国家，中亚和欧洲。这些商贸和战争路线在繁荣商贸和开疆拓土中发挥了重要作用，同时也为传染病病原的远距离传播创造了条件。研究表明，炭疽、麻风和鼠疫等古老传染病的古代传播都与丝绸之路商贸活动有关[5]。自2000年以后，我国布病发病率逐年上涨，且上升速度很快[6]。在丝绸之路沿线的意大利、德国、土耳其、伊朗、吉尔吉斯斯坦、哈萨克斯坦等国均有布病的流行。因此，了解丝绸之路沿线国家布病的流行特点及防控策略，对扩大和深化“一带一路”战略、控制布病跨境传播风险具有重要意义。

1 丝绸之路沿线国家布鲁菌病的流行特点

1.1意大利 1934年左右，意大利的布病疫情较严重，发病率最高可达20/10万[7]。但是在1960年以后，政府针对布病防控采取一系列的措施，包括疫苗的使用和对受感染家畜(牛、羊、山羊等)的屠宰，极大降低了布病的发病。自1998至2010年13年的时间，意大利布病的发病率下降了89%。在这13年里，虽然意大利整体发病率下降，有些省份布病发病率为0，但意大利南部的4个省Campania, Apulia, Calabria和Sicily始终是高流行区，占全国发病的89%。南部4省高发的原因主要是牛、羊、绵羊等家畜数量的庞大，奶制品的生产和消耗。居民主要通过消化道途径感染布鲁氏菌。研究表明，意大利南部布鲁氏菌的流行株主要为牛种，通过单核苷酸多态性(Single-Nucleotide Polymorphisms，SNPs)对意大利261株牛种布鲁氏菌的分析，发现南部地区流行的主要是牛种布鲁氏菌生物型1型，2型和4型[8]。13年间，意大利布病病死率约2%，主要死因是布病合并心内膜炎或中枢神经系统感染[9]。

1.2德国 自1962年至2005年的43年时间，德国布病的发病数急剧减少。1962年全国发病500例左右，此后逐年递减，1987年以后每年发病不足50例[10]。2006年德国布病发病率是0.01/10万[11]。发病减少的原因主要是受感染家畜的数量的减少。虽然德国布病的发病率明显下降，但病死率自1996年开始上升。其主要原因是1996年以后，土耳其移民到德国的人数急剧增多，而土耳其是布病高流行区，在德国感染布病的患者多为土耳其的移民，当地忽视对布病的诊断，延误了治疗，导致病死率上升[10]。由于移民的存在，德国的布病仍时有发生，2014年发病47例，2015年发病44例。采用多位点可变数目串联重复序列分析(Multiple Locus Variable-numbertandem repeat Analysis,MLVA)技术，对2014年到2016年德国63例布病患者分离的布鲁氏菌菌株进行分析，发现57例是羊种布鲁氏菌，通过与其他国家及地区羊种布鲁氏菌生物型的比较，发现羊种A型主要来源于亚洲，B型和C型分别来源于中东和土耳其[12]。

1.3土耳其 1980年之前，土耳其的布病发病数不足2 000例。但是1980年至2005年，官方报道共计189 226例布病病例，值得注意的是，90 000例的布病是发生在2000年至2005年(粗略估计每年的发病数为15 000例)[13]。Pappas教授2006年发表于Lancet Infect Dis的文章指出，土耳其发病率约26.2/10万，而相邻的德国仅0.01/10万[13]。土耳其布病高发，由移民跨境传播至德国，导致德国布病误诊率及病死率增加[10]。近年来土耳其的布病发病率居高不下，主要与牛、羊布病的患病成正相关。而且当地仍以传统的农牧业为主，居民有饮用生奶的习惯，经消化道感染布鲁氏菌成为重要的传播途径。虽然土耳其采取了对家畜的检验和屠宰政策，但人布病的发病率仍然较高。一般来讲，如果家畜的布病患病低于1%，通过检验和屠宰政策在短时间内控制人类患病率是经济有效的，但土耳其的家畜的布病患病率高达10%，这极大的影响了对人布病的控制[13]。研究表明，土耳其布病主要的流行株为羊种布鲁氏菌，牛种布鲁氏菌较少，而直到2015年才首次在人布病中分离到犬种布鲁氏菌[14]。

1.4伊朗 据WHO估计，全球每年新发布病病例为500 000例[1]。其中，地中海东部地区每年报道布病45 000例[15]。伊朗是布病高发区，自1991年至2008年，平均年发病率为43.24/10万。1983年至2003年，伊朗采取了对家畜的免疫接种和检疫-屠宰政策。一定程度上控制了布病的疫情，由2005年39/10万下降至2010年的15.9/10万。2008年以后发病率仍有下降趋势，但发病率相比其他国家，仍较高，根据发病率，在伊朗可分为超高流行区(31-41/10万)，高流行区(21-30/10万)，中流行区(11-20/10万)，低流行区(0-10/10万)。高流行区主要分布于以畜牧业为主的地区。在伊朗西部，人布病发病率甚至高达59.31/10万[16]。

1.5吉尔吉斯斯坦和哈萨克斯坦 自1977年至2012年的35年间，吉尔吉斯斯坦布病发病率急剧升高，而哈萨克斯坦布病发病率呈减少趋势。吉尔吉斯斯坦在2000年以后由于疫苗的中断，使得患病人群数量急增。而且政府未采取对牲畜的检验-屠杀政策使得患病率居高不下[17]。从2002年36/10万上升至2007年的77.5/10万。由于对布鲁氏菌的培养需生物安全3级实验室，该国关于细菌生物型的研究较少，但从人间布病与动物布病血清学的相关性分析，发现人布病与羊布病有明显的相关性，而与牛、山羊等无明显相关。推测该国以羊种布鲁氏菌为主要流行株[18]。哈萨克斯坦布病发病率低的原因归功于2007年前的疫苗接种和2007年之后对牲畜的检验-屠杀政策[17]。2012年全国发病率下降至9/10万，人布病主要分布于哈萨克斯坦的南部地区，由于以畜牧业为主，部分南方地区发病率仍高达150/10万。因此，对哈萨克斯坦的南部高发地区加大布病控制，可更大程度的降低该国人布病的发病率[17]。

1.6中国 20世纪50至60年代，我国布鲁氏菌病严重流行，70年代疫情逐渐下降，曾在20世纪80年代和90年代初期得到基本控制，但自90年代中期起疫情持续快速上升，布鲁氏菌病成为报告发病率上升速度最快的传染病之一[19]。据统计，1955年至2014年的60年间，全国共计报道513 034例布病，而2004年至2014年10年间报道346 682例。2017年报告40 042例，发病率达2.9/10万。提示近10年来，中国布病疫情的形式非常严峻[7]。从地区分布来看，报告病例最多的省份为新疆、内蒙古、山西和黑龙江省，集中于北方。1990年以后全国布病由北方向南方蔓延的趋势明显。表现为2004年中国南方布病发病占全国病例数的1.1%，而截止到2014年上升至20.5%。2010年，布病已蔓延至全国各省。据估计，2015年至2020年仍有疫情继续蔓延的趋势。近年来布病发病逐年上涨的原因：一是家畜数量的增多，尤其是便利的交通极大的加速了家畜的运输。二是缺乏有效的保护力强的疫苗，同时对染疫动物不能进行及时检疫、隔离和处理。多种原因导致动物布病的扩散，加剧了人间布病的疫情。

Sergey V. Pisarenko等对来自全球不同国家的98株羊种布鲁氏菌进行了全基因组测序，根据遗传进化树分析，羊种布鲁氏菌可分为基因I型(Ia,Ib),II型(IIa, IIb, IIc, IId, IIe, IIf, IIg, IIh, IIi),III型,IV型,V型(Va，Vb).不同地区羊种布鲁氏菌的基因型存在差异。其中，意大利是Ib型，土耳其是IIb型，中国IIh型[20]。由此可见，丝绸之路沿线国家以II型为主，这也反映了丝绸之路经济带的开通对布病病原学的影响。而意大利以I型为主，这可能与意大利南部布病发病率高，且布鲁氏菌的流行株主要为牛种有一定关系。

2 丝绸之路沿线国家布鲁氏菌病的防控策略

鉴于布病带来的经济损失、劳动力下降和致残等，世界上许多国家制定了防治措施(见表1)。对布病的防控策略仍紧密围绕预防传染病的3项基本原则：控制传染源，切断传播途径和保护易感人群。而在这3方面的防控策略中，最易实现的是控制传染源和切断传播途径。

2.1控制传染源 1998年WHO针对地中海地区动物布病的控制提出了“地中海人畜共患病控制计划”。其具体内容包括：① 监控非疫区的家畜，避免出现疫情。②检疫疫区的家畜，对患病家畜进行屠杀。③提高疫苗接种率，扩大免疫覆盖率，减少动物发病[16]。部分国家采取上述防控策略取得满意的效果。

动物感染前：疫苗接种。①动物预防接种的布病疫苗对动物布病和人间布病的控制均做出极大的贡献。意大利采取的动物疫苗接种降低了布病的发病率[9]。哈萨克斯坦和吉尔吉斯斯坦35年的布病发病及相关影响因素，反映出疫苗政策对人类布病发病率的影响非常明显[17]。②动物预防接种的布病疫苗可引起人布病的感染。研究表明，在羊群布鲁氏菌病活疫苗(S2株)的免疫接种工作后，出现人间布病疫情的个案报道[21]。鉴别流行菌株和疫苗菌株引起的感染仍是当前的重要技术难题。在接种工作中，一定要加强个人防护，避免因疫苗导致的感染。③目前仍没有免疫效果强，毒副作用小的疫苗。伊朗自1967年开始使用S19疫苗对家畜进行免疫接种，1972年替换为 K45/20A疫苗，1988年再次替换为S19疫苗，2007年替换为RB51疫苗。频繁的更换提示疫苗的免疫效果欠佳，没有一种可以稳定使用的疫苗。而且，2007年替换RB51疫苗时，既有报道表明RB51疫苗可引起牛流产[16]。疫苗在发挥免疫作用的同时，无论对被免疫的家畜还是执行免疫计划的工作人员仍存在一定的风险。

动物感染后：检疫-屠杀。哈萨克斯坦1990年至2012年间山羊和绵羊的数量急剧下降，但牛、马和猪的数量无明显变化。家畜数量的变化影响了人感染布病的发病[17]。2007年之后，哈萨克斯坦对牲畜采取的检验-屠杀政策，极大的降低了人类布病的发病率[17]。在意大利、伊朗、土耳其等国均通过对染疫牲畜的检验-屠杀政策，降低了动物布病和人间布病的发生率[9，13，16]。目前各国对家畜感染布病的检疫仍通过传统的血清学实验，耗时长、耗费大、技术要求高、不易大规模推广等缺点限制了对家畜的检疫工作。胶体金快速检测布病技术是目前研究较多的实验室检测手段，快速、经济、易保存，但有效性尚需进一步验证，如能开发出特异性及敏感性强的胶体金快速检测试剂条，可为各国开展大规模家畜的检疫工作提高有效的技术支持。

2.2切断传播途径 人主要通过直接接触受感染的动物，摄取被病原体污染的食物与饮水等途径感染。另外，病畜的排泄物或分泌物污染环境后，细菌也可经消化道、体表直接接触和呼吸道传播至人。因此，加强粪、水管理，防止病畜、患者的排泄物污染水源尤为重要。人畜分居，生乳需经巴氏法处理，家畜肉类经煮熟后才可进食[22]。通过这些措施，可控制疫区人间布病的流行。伊朗Juybar省的发病率由2006年的65/10万，下降至2016年的14/10万，原因之一就是生活水平的改善，尤其是对奶制品消毒意识的提高[23]。

2.3保护易感人群 人用活疫苗包括104M 和 BA-19 两种，并以前者为主。我国于 1965年正式使用 104M 进行划痕免疫，早年的研究认为，该疫苗有一定剩余毒力，但在人和动物试验中尚未发现毒力增强现象[24]。接种疫苗后，可使易感者获得一定时期的免疫力，但维持时间不长，6个月后有下降趋势。牧民、兽医、实验室工作者等高危人群可接受预防接种，但由于不良反应较大，仅推荐疫区人群在产羔季节前2～4个月接种[25]。

3 小 结

综合分析丝绸之路沿线国家近年来布鲁氏菌病的发病情况及防控策略，可为我国制定布病的防控措施提供参考。丝绸之路沿线国家布病发病有增有减，土耳其布病发病率无明显变化，属于高流行区。伊朗布病发病率虽呈下降趋势，但仍属于高流行区。哈萨克斯坦毗邻中国，两国近年来布病的发病均有增高的趋势。而丝绸之路沿线其他国家均呈现下降趋势。总结各国控制布病的经验，动物感染前的疫苗接种和动物感染后的检疫-屠杀政策对控制布病起到明显的效果，值得借鉴。控制患病家畜，可从源头控制动物布病和人间布病的流行。病畜管理包括病畜隔离，外地输入的牲畜必须经血清学及细菌学检查，证实无病后方可放牧。做好养殖场卫生工作，流产胎羔应加生石灰深埋[26]。加大对牧区居民的布病防治知识宣传，切断动物传染给人的途径，可有效控制人间布病的发生。政府需加大投入，研制免疫性强、毒副作用小的动物用疫苗和人用疫苗，重视布病疫苗的接种。多种举措共同控制布病疫情的发展。

表1 丝绸之路沿线国家针对布病采取的策略及布病发病率的变化

Tab.1 Incidence fluctuation and prevention and control strategies of brucellosis in countries along the silk road.

国家政府对策布病发病率意大利1.疫苗接种。2.受感染家畜(牛,羊,山羊等)的屠宰。下降德国受感染家畜的数量的减少。下降土耳其当地以传统的农牧业为主,牛、羊布病的患病率高。无明显变化伊朗1.家畜的免疫接种。2.对家畜的检疫-屠宰政策。下降吉尔吉斯斯坦1.疫苗的中断。2.政府未采取对牲畜的检验-屠杀政策。上升塔吉克斯坦1.疫苗接种。2.对家畜的检验-屠杀政策。下降中国1.家畜数量的增多。2.缺乏有效的保护力强的疫苗。3.对染疫动物不能进行及时检疫、隔离和处理无明显变化

利益冲突：无

引用本文格式：谢松松,崔步云,郑嵘炅,等.丝绸之路沿线国家布鲁氏菌病的流行特点及防控策略[J]. 中国人兽共患病学报,2019,35(5):416-420.DOI: 10.3969/j.issn.1002-2694.2019.00.054