子宫肉瘤的术前诊断

陈思蕾，王光伟，赵万成，杨清

子宫肉瘤（uterine sarcoma，US）是一种罕见的间充质来源的恶性肿瘤，早期缺乏特异性临床症状及体征，无法早期发现，导致干预治疗延迟，接受手术的患者术后往往对放化疗耐药且复发率高，总体预后较差。

1 流行病学

子宫肉瘤占女性生殖器恶性肿瘤的1%，占子宫恶性肿瘤的3%～8%[1]，全球每年发病率为1.55/10万～1.95/10万[2]。子宫肉瘤的发病年龄尚无统一定论，Zhao等[3]对48例子宫肉瘤病例进行统计发现患者的平均年龄为（47.13±9.48）岁，其中27例（56.25%）患者年龄介于40～49岁之间，年龄大于50岁的患者只有14例（29.17%）。Abeler等[4]对挪威419例子宫肉瘤病例进行分析发现子宫内膜间质肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）平均年龄为50.7岁，平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma，LMS）为56.5岁，腺肉瘤（adenosarcoma，AS）为65.7岁。

2 分类

2014年世界卫生组织（WHO）将子宫肉瘤分类为LMS、ESS和杂类间叶性肿瘤。ESS可进一步分为低度ESS、高度ESS和未分化子宫肉瘤（undifferentiated endometrial sarcoma，UES）。从组织来源上看，LMS可能来源于子宫肌层；ESS和UES可能来源于子宫内膜间质；AS则两者兼而有之。

3 临床表现

子宫肉瘤的症状和体征与子宫平滑肌瘤相似，部分患者无症状，常见临床表现包括异常阴道出血（56%）、可触及的盆腔肿块（54%）以及盆腔疼痛（22%），罕见的临床表现包括肿瘤破裂造成的腹腔积血，以及子宫外扩散转移引起的症状[5]。过去曾认为子宫平滑肌瘤的“迅速增长”是可疑子宫肉瘤的临床表现，然而后续研究表明子宫平滑肌瘤与子宫肉瘤都具有快速生长的倾向[6]，对子宫肉瘤的诊断无明显提示意义。Cho等[7]回顾性分析了31例子宫肉瘤患者的临床资料后提出，术前中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）＞2.1、肿瘤直径＞8.0 cm和体质量指数（BMI）≤20 kg/m2可用于区分子宫平滑肌瘤与子宫肉瘤，差异有统计学意义。尽管如此，术前仅依靠临床表现区分良性子宫肿瘤与子宫肉瘤仍然是非常困难的。

4 术前检查

4.1 血清CA125与血清乳酸脱氢酶（LDH） 有多项研究表明血清LDH和CA125水平的升高是术前诊断有提示意义的生物学标记物[8-10]。Juang等[8]发现LMS术前血清CA125水平明显高于子宫平滑肌瘤，且绝经前妇女血清CA125水平较高，绝经前妇女的临界值为162 U/mL，绝经后妇女的临界值为75 U/mL。但也有研究认为术前血清CA125水平在子宫平滑肌瘤与子宫肉瘤的鉴别诊断中没有意义[3]。造成以上差异的原因仍不明确，可能与研究纳入的样本量、患者的子宫肉瘤分期、国家与种族的差异有关，仍需大样本的临床研究进一步验证。

4.2 超声与彩色多普勒显像 尽管超声是妇科疾病的首选影像学检查方法，但是由于子宫肉瘤在超声检查中无特异性影像学表现，且易误诊为子宫平滑肌瘤或子宫腺肌病，多项研究表明普通经阴道超声在子宫肉瘤的诊断中敏感度及特异度均较低[11]，鉴别意义不大。

彩色多普勒显像提示子宫肉瘤的血流阻力指数（resistance index，RI）较低[12-13]。Kurjak等[13]报道以RI=0.4作为界值，诊断子宫肉瘤的敏感度为90.91%，特异度可达99.82%。而Aviram等[12]的研究中子宫平滑肌瘤组（98例）和LMS组（6例）的RI值差异无统计学意义（P＞0.05）。

4.3 分段诊刮与子宫内膜细胞学检查（endometrial）对于以异常阴道出血为主诉的患者可进一步行分段诊刮或子宫内膜细胞学检查[14]。当子宫肉瘤突入宫腔时，分段诊刮或子宫内膜细胞学检查可有阳性发现。然而当肿瘤局限于子宫肌层时，则不能通过上述方法进行鉴别，这是子宫内膜细胞学检查的局限性，也是该检查敏感度不高的主要原因。

4.4 磁共振成像（MRI） MRI的T1加权像上的肿瘤内高信号和（或）T2加权像上的异质信号是子宫肉瘤的可疑征象[15]。Lakhman等[16]提出与LMS明显相关的4个MRI定性特点分别是结节状边缘、出血、T2低信号和中心未强化区，当病灶具备≥3个特点时可区分LMS与不典型平滑肌瘤，差异有统计学意义。但是由于良性子宫肌瘤中也存在不同类型的退变及多种细胞组织亚型，在T2加权像上也可显示出混杂信号[17-18]。因此，单一序列的MRI在子宫肉瘤的术前诊断中仍不能起到满意的作用。恶性病变在弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）上表现为组织对比度良好的高信号区域，并可通过表观扩散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）进行定量测量[19-20]。Valdes-Devesa等[20]发现LMS的平均ADC值与正常子宫肌层和变性子宫肌瘤相比存在显著差异，且不存在重叠，然而Namimoto等[17]发现LMS与平滑肌瘤之间的ADC值存在较大重叠，但可通过在T2加权像上评估肿瘤－子宫肌层对比度进行鉴别。Thomassin-Naggara等[21]通过多变量分析发现，结合T2信号强度分析、高b1000强度图像和ADC值，MRI对良性、交界性或恶性肿瘤的诊断准确率可达92.4%。由此可见，DWI有助于区分LMS与子宫肌瘤，当在T2加权像上存在高信号子宫肌层病变时，建议应用DWI进一步诊断，见表1。

4.5 正电子发射计算机断层扫描（PET-CT） 目前18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDGPET）多用于复发性子宫肉瘤的早期诊断[22]，在子宫肉瘤术前诊断中的研究很少。有研究报道FDG-PET成像的肿瘤内标准摄取值（standard uptake value，SUV）对鉴别LMS与子宫平滑肌瘤具有诊断意义[23]。另一项比较PET、MRI和超声检查的小型研究显示，5例患者中PET诊断的敏感度为100%，MRI和超声的敏感度分别为80%和40%[24]。PET在子宫肉瘤中的诊断价值仍需要大样本研究进一步验证。

4.6 超声引导下穿刺活检 超声引导下穿刺活检的诊断准确率较高，但是由于增加了瘤细胞扩散的风险，且存在感染、盆腔内出血等并发症，所以并未获得临床医生的广泛认可，不作为常规术前检测手段。

表1 子宫肉瘤、子宫平滑肌瘤与子宫内膜癌的MRI特征[19]

5 子宫肉瘤的术前预测

Nagai等[25]回顾性分析了63例可疑子宫肉瘤患者（15例肉瘤，48例良性肿瘤）的术前临床表现、实验室及影像学结果，建立了术前肉瘤评分（preoperative sarcoma score，PRESS）系统。对临床资料进行单因素分析结果显示患者的年龄、血清LDH值、MRI和子宫内膜细胞学检查结果是子宫肉瘤的显著预测因子，而多因素分析则显示年龄、血清LDH值和子宫内膜细胞学检查结果为显著预测因子。2015年，Nagai等[26]又提出了修正后的PRESS评分系统 （revised preoperative sarcoma score，rPRESS）。rPRESS系统中保留年龄、血清LDH值以及子宫内膜细胞学检查，剔除了MRI，根据进一步Logistic回归分析的结果，在分值分配上也有调整，总分为10分。见表2。通过受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC曲线）分析，Nagai等[26]提出rPRESS的最佳临界值为4分，当rPRESS分数≥2分时应考虑行手术治疗以获得准确的病理学诊断，当rPRESS分数≥4分时则提示子宫肉瘤，预测准确度较高，有助于临床医生在术前甄别可疑的子宫肉瘤，避免微创手术可能造成的盆腹腔播散、远端转移等风险。见表2。

Bi等[27]回顾性分析了60例子宫肉瘤患者和88例不典型子宫平滑肌瘤患者的临床资料及影像学表现后提出了不同于rPRESS的预测方法，认为①不规则阴道出血（3分），②肿瘤主体位于宫腔内（3分），③肿瘤边界模糊（4分），④平均ADC值＜1.272×10-3mm2/s（5分）是子宫肉瘤的显著预测因子，当总分≥7分时，总预测准确率为95.7%，阳性与阴性预测值分别为97.0%和95.1%。

表2 rPRESS[26]

以上列举的预测系统虽然各有侧重，但均对子宫肉瘤的术前诊断具有重要参考意义。由于以上评分系统中均未纳入血清CA125值及彩色多普勒超声RI值等具有参考意义的术前检查结果，且影像科医生的主观判断对MRI影像的判读结果影响较大，未来仍需在大样本数据中验证以上预测方法的有效性，并进一步建立更为全面的预测方法与术前评分系统。

6 结语

子宫肉瘤的预后差，手术切除是治疗子宫肉瘤的主要方法，术后辅助放化疗或激素治疗对预后无明显改善[28-30]。确诊时的肿瘤分期是最为明确的预后因素[31]，因此术前对子宫肉瘤的诊断和分期具有重大的临床意义。目前对子宫肉瘤尚无特异的术前诊断方法，但通过多种诊断方法相结合可提高术前诊断的准确率。期待影像学检查手段有所突破，研究出新的特异性诊断方法，建立更为全面的术前诊断体系。