EMs患者长效GnRHa降调节后人工周期行FET的临床结局

周雪源，闻姬，孔伟，方舟，李艳

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是妇科常见病，也是不孕症的常见病因。目前EMs引发不孕的主要机制尚未明确，而体外受精-胚胎移植（IVFET）成为此类患者助孕的主要措施[1]，其中冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）因其较高的胚胎种植率备受关注。FET周期中，胚胎质量已定，提高成功率的关键因素就是提高子宫内膜容受性。而子宫内膜容受性降低致使胚胎植入障碍是EMs导致不孕的主要原因之一，因此在FET周期中选择适合EMs患者的内膜准备方案至关重要。促性腺激素释放激素激动剂（gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa） 是目前公认的治疗EMs最有效的药物，其在辅助生殖技术中的应用也非常广泛。本文分析了山东中医药大学第二附属医院生殖医学科2016—2018年行FET的EMs患者，应用长效GnRHa降调节后行人工周期内膜准备方案的临床结局，以期获得更合理的FET方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月—2018年1月于本院生殖医学科行FET治疗的EMs合并不孕症的患者。纳入标准：年龄＜40岁；经腹腔镜或剖腹手术，根据美国生育协会（AFS）修正标准分期确诊为EMsⅡ、Ⅲ期；未避孕未孕1年以上；对本研究知情同意，并签署患者知情同意书。排除标准：反复移植3次（4个优质胚胎）以上；超声检查显示子宫肌层回声明显增粗增强或手术确诊为子宫腺肌病（adenomyosis，AM）的患者；合并子宫肌瘤、多囊卵巢综合征、生殖道畸形、输卵管积水、双方或一方染色体异常等其他不孕原因的患者；有子宫肌瘤挖除术或剖宫产史的瘢痕子宫患者；决定接受FET前3个月内接受任何GnRHa制剂治疗的患者。共纳入符合标准的FET患者320例（每例1周期）按内膜准备方案分为2组：长效GnRHa降调节后人工周期组（A组，160例）；单纯人工周期组（B组，160例）。

1.2 方法

1.2.1 临床分组和胚胎移植 将所有患者按照随机数字表法进行分组。A组：于月经周期第2～3天皮下注射3.75 mg GnRHa（达必佳，Ferring，德国），注射后第28天查血激素水平，如果雌二醇（E2）＜183.5 pmol/L，卵泡刺激素（FSH）＜5 IU/L，黄体生成激素（LH）＜5 IU/L，卵泡直径＜10 mm，子宫内膜厚度＜5 mm，达降调标准，给予补佳乐（拜耳医药保健有限公司，德国）2 mg，3次/d口服，7～10 d后行阴道B超检查监测子宫内膜情况，结合性激素水平适时调整剂量。待子宫内膜8 mm以上，肌内注射黄体酮（浙江仙琚药业）60 mg+口服地屈孕酮10 mg，2次/d（达芙通，雅培）进行内膜转化。3 d后选择D3卵裂期胚胎进行复苏移植。若服用补佳乐超过20 d，内膜厚度仍＜8 mm，或内膜形态仍为C型，则停止用药，取消移植。B组：从月经周期第2～3天开始直接给予补佳乐准备内膜，2 mg，2次/d口服，转化方法同A组，内膜转化后第3天选择D3卵裂期胚胎进行复苏移植。随机由具有5年以上移植经验的医师进行胚胎移植术。

1.2.2 妊娠结局判断 移植后第14天抽血检查血清βhCG≥10 IU/L，确立生化妊娠。移植后第4～5周超声下见妊娠囊确立临床妊娠。发生于12周以内的流产为早期流产。

1.2.3 观察指标 患者年龄、不孕时间、不孕类型、体质量指数（BMI）、基础性激素水平等一般资料；临床指标及结局（黄体酮转化日血清CA125、性激素水平、子宫内膜厚度、子宫内膜分型、移植胚胎数、临床妊娠率、胚胎着床率、早期流产率）。临床妊娠率=临床妊娠例数/移植例数×100%；胚胎着床率=着床胚胎总数/移植胚胎总数×100%；早期流产率=早期流产例数/临床妊娠例数×100%；活产率=活产分娩例数/移植例数×100%。

1.3 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行统计分析。定量资料用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验；定性资料用百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般资料的比较 本研究共脱落12例，其中有3例患者未按医嘱服用药物，有长时间漏服的情况；5例治疗过程中持续高热或严重腹泻；4例剩余冷冻胚胎解冻失败取消移植。最终入组308例，其中A组156例，B组152例，2组患者的年龄、不孕时间、不孕类型、BMI、基础E2、基础孕酮（P）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 2组临床指标的比较 2组患者黄体酮转化日CA125、P比较差异无统计学意义（P＞0.05）；而A组的黄体酮转化日子宫内膜厚度、A型子宫内膜比例均高于B组，E2低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 2组妊娠结局的比较 A组6例和B组9例患者因内膜差取消移植。2组患者移植胚胎数和早期流产率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2组临床妊娠率、胚胎着床率和活产率，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

近年“在位内膜决定论”受到了临床广泛的重视，即EMs患者的在位内膜与正常内膜不同是EMs发生的根源[2]。不仅在形态结构上发生了改变，EMs患者在位内膜在基因层面与分子生物学层面亦发生了多种改变[3]。这些改变降低了子宫内膜容受性，必然影响EMs患者FET的成功率。血清CA125水平对于EMs患者评价病情具有重要意义，EMs患者血清CA125水平显著升高。研究表明，GnRHa能够降低EMs患者血清CA125水平[4]，对EMs的治疗作用得到了共识。本研究结果显示：长效GnRHa降调节后人工周期组黄体酮转化日CA125水平、P水平与单纯人工周期组比较差异均无统计学意义，这与王君等[4]的研究结果相反，但应用长效GnRHa降调节后，CA125有降低的趋势，提示长效GnRHa降调节后人工周期更加适合行FET的EMs患者，但可能由于样本量小，或应用长效GnRHa时间短，导致差异无统计学意义，有待于进一步研究。

表1 2组患者一般资料比较

表2 2组患者临床指标的比较

表3 2组患者妊娠结局的比较

应用长效GnRHa降调节后黄体酮转化日子宫内膜厚度、A型子宫内膜比例均高于单纯人工周期组，差异有统计学意义，提示长效GnRHa可能改善EMs患者的子宫内膜容受性。长效GnRHa降调节后人工周期组黄体酮转化日E2水平低于单纯人工周期组，差异有统计学意义，这可能与长效GnRHa降低机体甾体激素水平有关。研究表明，正常子宫内膜雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）在增殖期的表达高于分泌期，而EMs患者在位内膜丧失了正常周期性变化的特点，ER在增殖期与分泌期的表达差异无统计学意义，这类内膜对雌激素的反应与正常内膜不同[5]。而GnRHa可以促进子宫内膜ER的表达，使子宫内膜对外源性雌激素刺激的反应增强。因此长效GnRHa降调节后人工周期组黄体酮转化日E2水平下降，但子宫内膜厚度、A型子宫内膜比例增加。

长效GnRHa降调节后人工周期组临床妊娠率、胚胎种植率及活产率均高于单纯人工周期组，差异有统计学意义，这与朱晗璐等[6]的研究结果一致，GnRHa降调节后早期流产率也有降低的趋势，但差异无统计学意义，提示长效GnRHa可改善EMs患者子宫内膜容受性，有益于FET的妊娠结局。GnRHa可以改善EMs妊娠结局，具体机制如下：①GnRHa可以抑制下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴），使子宫内膜局部雌激素水平降低，同时抑制异位内膜分泌血管内皮生长因子（VEGF），抑制子宫内膜不规则生长。②GnRHa可提高整合素αvβ3的表达，从而促进胚胎黏附；抑制HPO轴，上调PR，提高孕激素的敏感性；增加子宫内膜胞饮突的数量，改善子宫内膜容受性。③减少炎症介质白细胞介素2（IL-2）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）等的分泌，抑制局部炎性反应，并可减少自身抗体的产生，改善盆腔内环境。总之，长效GnRHa可有效治疗EMs，其用于辅助生殖技术可提高子宫内膜容受性，改善生殖内环境，利于胚胎的种植[7-9]。

综上，EMs患者对雌激素的反应性降低，子宫内膜容受性下降，不利于胚胎着床发育，使FET的成功率下降。而长效GnRHa降调节后人工周期方案可以提高EMs患者子宫内膜容受性，显著提高临床妊娠率、胚胎种植率及活产率，早期流产率也有所下降。今后对长效GnRHa降调节提高EMs患者子宫内膜容受性、改善FET妊娠结局的作用机制有待于进一步研究。