改良经脐双孔法腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的临床效果

奉有才 陈家蓉 李新宁 石群峰 罗树友 邱汝彪

(广西壮族自治区妇幼保健院小儿外科，南宁市 530003，电子邮箱： 654291973@qq.com)

腹股沟斜疝是小儿外科的常见病，多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，主要的治疗方法为疝囊高位结扎术，其术式分为传统术式和腹腔镜术式，传统术式因创伤大、恢复慢、切口明显而逐渐被腹腔镜术式所取代。腹腔镜术式包括三孔法、双孔法、单孔法等，均可取得较好的临床疗效，但如何使患者创伤更小、切口更美观，仍需进一步探索。我科采用改良经脐双孔法治疗小儿腹股沟斜疝，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2～10月我科收治的120例腹股沟斜疝患儿，年龄1～6岁，其中男99例，女21例。所有患儿术前均确诊为腹股沟斜疝[1]：(1)发现腹股沟区可复性包块；(2)透光实验阴性；(3)B超示腹股沟区异常回声提示疝。其中腹股沟斜疝位于左侧40例，右侧70例，双侧10例。排除合并心、肺、脑、肝、肾功能不全和凝血功能障碍、嵌顿疝、脐部畸形及其他无法配合治疗者。本研究经医院伦理委员会批准通过，患儿家属均知情同意参加本研究。

1.2 手术方法 患儿均采用改良经脐双孔法腹腔镜手术治疗。气管插管全麻后取头低足高仰卧位，采用奥林巴斯腔镜系统进行手术。常规消毒，铺巾后取脐部切口(见图1)，于右侧脐缘皱褶处做0.5 cm弧形切口，建立气腹，压力维持在8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，待气腹满意后置入5 mm Trocar(此为观察孔)，助手由此孔置入腹腔镜。然后于左侧脐缘皱褶处沿脐缘做0.5 cm弧形切口，使用5 mm Trocar芯做一通道进入腹腔，自此通道置入涂抹石蜡油的持针器(此为操作孔，见图2)，此孔不置入Trocar，以避免脐部左右各置入5 mm Trocar后器械相互碰撞，影响操作。置入腹腔镜后先探查腹腔内情况，查看肠管有无损伤，膈肌是否完整，仔细探查患侧疝囊及健侧内环口区，避免漏诊隐匿性疝。于内环口体表投影外上方2～4 cm处刺入4-0带针丝线，腔镜直视下持针器接针，线尾留置于腹壁外。于精索血管偏外侧进针荷包缝合内环口，进针不宜过深或过浅，以潜行于腹膜外间隙为标准，经过精索血管及输精管时以针尖的挑拨和捻转分离两者间隙，必要时辅以注水分离腹膜[2]，以免损伤精索血管及输精管。荷包缝合内环口一圈(图3)，关闭内环口前嘱助手排尽疝囊内积气，内外联合打结，三点一线，完成内环口高位结扎(图4)。剪线后选择腹壁无血管区出针。腹腔镜再次探查明确无副损伤及出血后撤除人工气腹，拔出脐缘左侧Trocar及右侧持针器，5-0可吸收线缝合术口(图5)。术中发现对侧隐匿性未闭鞘状突时一并行内环口高位缝扎。

图1 脐缘左右切口图2 脐右缘置入Trocar,脐左缘置入操作钳图3 荷包缝扎内环口图4 高位结扎内环口图5 脐部术后切口几乎不可见

1.3 观察指标 记录患儿手术时间、术后恢复情况、术后并发症发生情况，并随访6个月，记录患儿复发情况。

2 结 果

120例患儿均在腹腔镜下完成疝囊高位结扎术，未出现中转开腹和严重副损伤。共发现对侧隐性未闭鞘状突46例(38.33%)，其中位于左侧腹股沟斜疝18例，右侧腹股沟斜疝28例。左侧手术时间(30.82±2.68)min，右侧(25.53±2.56)min，双侧(40.21±2.72)min。术后均顺利恢复，均无明显疼痛、切口感染、精索血管、输精管损伤、阴囊血肿、阴囊积气等发生。术后随访6个月，均无斜疝复发、睾丸萎缩、医源性隐睾及脐疝发生。

3 讨 论

小儿腹股沟斜疝系发育过程中腹膜鞘状突未闭或关闭不全所致，若未得到及时有效地处理，会影响患儿的健康成长，特别是当疝气嵌顿时，会有肠坏死、睾丸坏死、卵巢坏死等风险。一般认为，年龄达6个月患儿的疝气自愈可能性不大，均有手术治疗指征。目前治疗小儿疝气的手术方法分为开放手术和微创手术。开放手术需解剖腹股沟区，打开腹股沟管，切口较大，可能会损伤腹股沟神经、髂腹下神经、精索血管及输精管等组织，导致术后阴囊血肿、睾丸萎缩等并发症，特别是复发疝手术时，腹股沟区粘连明显，解剖不清，发生此类并发症的风险大大提高。而腹腔镜微创技术可解决上述难题，成为治疗小儿腹股沟斜疝的主要手段。腹腔镜疝囊高位结扎术不需要打开腹股沟管，在腹腔镜放大系统的帮助下，可在腹腔内清晰暴露内环口、精索血管及输精管，减少腹股沟区重要组织损伤的风险，从而降低了术后复发及损伤患儿生育功能的概率[3-7]。同时，腹腔镜手术切口小，瘢痕隐蔽，符合现代外科发展及人们对美观的要求，因此越来越受到医师及患儿家属的青睐[8]。更重要的是，腹腔镜可以同时探查对侧内环口，发现有无隐匿性疝。李宇洲等[9]发现，单侧疝合并对侧隐匿性疝者高达50%。而高达10%的隐匿性疝会发展为真性疝[10]。本研究中共发现对侧隐性未闭鞘状突46例(38.33%)。有研究显示腹腔镜手术能及早发现并处理隐匿性疝，从而避免患儿二次手术的可能[11]。

腹腔镜疝囊高位结扎术主要包括三孔法、双孔法和单孔法3种术式。常规三孔法及双孔法需放置3个或两个Trocar作为观察孔及操作孔，瘢痕不美观且切口疝的风险增加。而单孔法则是借助各种自制疝气针在腹腔镜辅助下腹膜外结扎，皮下打结完成疝囊结扎[12]，此法易发生皮下线结反应和异物感，引起术后腹部不适，线结反应强烈者甚至需拆除结扎线而导致术后复发。近年来，有学者使用经脐双孔法腹腔镜技术治疗小儿疝气，取得较好疗效。牛志尚等[13]将脐部纵向切开后，于脐上下缘各置入一个Trocar，并置入腔镜及操作钳完成疝囊高位结扎，取得满意效果，但此法破坏了脐环结构，术后有发生脐疝的风险。张士松等[14]于脐下缘行弧形切口，再于切口左右极各置入一个Trocar完成疝囊结扎，也取得满意疗效，但此法术中不容易保持满意气腹，且操作空间受限，操作难度大。陈帅等[15]于脐左右缘皮肤皱褶处各置入一个Trocar完成疝囊高位结扎，疗效满意，但此法将两个Trocar置于脐部，距离过近，导致Trocar间相互影响而增加操作难度。本研究对经脐双孔法进行改良，术者先于右侧脐缘皱褶处沿脐缘做0.5 cm弧形切口，气腹针建立气腹后置入腹腔镜，再于左侧脐缘皱褶处沿脐缘做0.5 cm弧形切口，腔镜直视下使用5 mm Trocar芯做一通道进入腹腔，自此通道置入涂抹石蜡油的持针器作为操作孔，且此孔无须置入Trocar，避免了脐部左右各置入5 mm Trocar后器械相互碰撞，从而使操作更加便捷。此改良法不破坏脐环结构，切口隐蔽，术后瘢痕几乎不可见，操作更加便捷。但此方法腹腔镜与操作钳呈平行关系，增加了操作难度，故对于初学者而言，建议先使用常规二孔法，待操作熟练后再行改良经脐双孔法。本研究中，120例患儿均顺利完成手术，无中转开腹、阴囊血肿及水肿、睾丸萎缩、医源性隐睾等并发症发生，术后随访均无复发，疗效满意。

综上所述，改良经脐双孔法腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝疗效确切、安全、创伤小、恢复快、瘢痕隐蔽、术后并发症少，值得推广。