175例外科患者亚胺培南西司他丁钠应用分析

杨 静，刘 萍，张忠华，白如芹#

(1.南京中医药大学附属医院药学部，江苏 南京 210029； 2.徐州医科大学药学院，江苏 徐州 221004)

亚胺培南西司他丁钠为广谱抗菌药物复方制剂，在临床上应用广泛，且对于中度及重度感染患者疗效确切。亚胺培南西司他丁钠作为特殊使用级抗菌药物，临床合理应用对于提高其临床疗效、控制耐药菌出现、减少不良反应的发生和控制药费等方面十分重要。现南京中医药大学附属医院(以下简称“我院”)外科亚胺培南西司他丁钠的使用情况进行统计分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用江苏省中医院患者病历东华系统，调取2017年1—9月我院175例使用亚胺培南西司他丁钠的外科住院患者病历，通过查阅患者的原始病历，记录患者姓名、年龄、性别、体质量、用药情况及各项检查结果等信息。

1.2 方法

统计患者使用亚胺培南西司他丁钠的给药方案，包括药品的用法与用量、给药时间、用药疗程、是否联合用药以及给药前后是否使用其他类型抗菌药物等情况。根据患者的原始住院病历记录，统计用药前后进行微生物送检的患者数量，并对送检结果进行分析讨论。整理患者的药物治疗记录，结合药物治疗过程中各项检查结果，判断患者是否发生了药品不良反应。根据世界卫生组织的推荐，药物利用研究的测量单位以限定日剂量(defined daily dose，DDD)为标准[1]；通过计算药物的总使用剂量与该药的DDD的比值，得出该药的用药频度(defined daily dose system，DDDs)；进而计算出药物利用指数(drug utilization index，DUI)，DUI=DDDs/实际用药时间(d)[2]。DUI<1：药物的使用剂量不足；DUI>1：药物的使用剂量过高；DUI接近1：药物的使用剂量合理[3]。亚胺培南西司他丁钠在人体内主要通过肾脏排泄[4]，根据药品说明书，患者的肾功能和体质量会对该药的使用剂量产生影响，可通过血清肌酐(SCr)水平计算肌酐清除率(CCr)，以了解患者的肾功能是否正常。成年男性CCr=[(140-年龄)×体质量/(0.818×SCr)]，成年女性CCr=成年男性CCr×0.85；成人CCr正常值为80～120 ml/(min·1.73 m2)。

1.3 合理用药评价标准与临床疗效评定标准

以药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[5]等为依据进行用药合理性评价。亚胺培南西司他丁钠的剂量使用标准见表1。临床疗效评定标准：治愈，患者的体征、各项检查指标处于正常水平，身体状况有良好的趋势；好转，患者的体征、各项检查指标有明显改善；无效，患者的体征及身体状况没有改善甚至有加重的现象。

表1 亚胺培南西司他丁钠的剂量使用标准Tab 1 Standard dose of imipenem cilastatin sodium

2 结果

2.1 患者的基本情况

175例使用亚胺培南西司他丁钠的外科患者中，男性患者89例(占50.86%)，女性患者86例(占49.14%)；年龄23～96，平均61.93岁，其中>60岁者有97例(占55.43%)。175例外科患者的科室分布见表2。

表2 175例外科患者的科室分布Tab 2 Distribution of departments of 175 surgical patients

2.2 患者的感染部位分布

175例患者原始住院病历诊断中，通常存在感染，其感染部位分布见表3。139例可能引发术后感染患者的切口类别包括，Ⅰ类切口(无菌切口)48例(占34.53%)，Ⅱ类切口(可能污染切口)81例(占58.27%)，Ⅲ类切口(污染切口)10例(占7.19%)；其中，存在切口感染者60例(占43.17%)，肺部感染者10例(占7.19%)，其他感染类型者8例(5.76%)；有6例为术中使用亚胺培南西司他丁钠，55例为术后预防感染。

2.3 亚胺培南西司他丁钠使用情况

我院亚胺培南西司他丁钠的规格为1 g，其中含亚胺培南0.5 g、西司他丁0.5 g。175例外科住院患者使用亚胺培南西司他丁钠的总剂量为546.5 g；用药疗程1～17 d，平均4.41 d；日剂量0.25～1 g。亚胺培南西司他丁钠的DDD为1 g，计算其DDDs为546.5；DUI为0.71，提示用药剂量不足，可能存在肾功能不全的患者。90例(占总病例数的51.43%)患者体质量<70 kg，计算得出SCr<70 ml/(min·1.73 m2)的患者有80例(占总病例数的45.71%)，其亚胺培南西司他丁钠使用情况见表4。95例肾功能正常的患者中，亚胺培南西司他丁钠日剂量为1 g的有39例(占41.05%)，0.5 g的有56例(占58.95%)。

表3 175例外科患者的感染部位分布Tab 3 Distribution of infection sites in 175 surgical patients

表4 80例肾功能异常患者亚胺培南西司他丁钠使用情况Tab 4 Application of imipenem cilastatin sodium in 80 atients with renal dysfunction

2.4 微生物送检情况

175例患者中，进行微生物送检的有92例，微生物送检率为52.57%；未进行微生物送检的有83例(占47.43%)。使用亚胺培南西司他丁钠前进行微生物送检的有27例(占总病例数的15.43%)，其中尿培养17例，血培养6例，其他标本培养4例；使用亚胺培南西司他丁钠后进行微生物送检的有36例(占总病例数的20.57%)，其中痰培养18例，血培养12例，胆汁培养6例；进行微生物送检却未标明送检时间的有29例(占总病例数的16.57%)，其中尿培养26例，其他标本培养3例。92例进行微生物送检患者的微生物检查结果、药物敏感试验结果见表5。

2.5 临床疗效及不良反应发生情况

175例患者中，治愈153例，临床治愈率为87.43%；好转22例。使用亚胺培南西司他丁钠后，54例(占30.86%)患者出现药品不良反应，其中，肌酐水平升高50例，体温波动2例(低温1例，不明原因发热1例)，皮疹1例，胃肠道反应1例。亚胺培南西司他丁钠主要经肾脏代谢，肾功能状况对亚胺培南西司他丁钠的不良反应发生率具有重要影响。使用亚胺培南西司他丁钠期间的SCr检查结果显示，SCr水平正常者119例(占68.00%)，SCr水平升高者50例(占28.57%)，SCr水平降低者6例(占3.43%)。

表5 92例进行微生物送检患者的微生物检查结果、药物敏感试验结果Tab 5 Microbiological examination results and drug susceptibility test results of 92 patients undergoing microbiological examination

3 讨论

3.1 使用亚胺培南西司他丁钠患者的年龄及科室分布

175例使用亚胺培南西司他丁钠的外科住院患者中，年龄>60岁者占55.43%。老年人由于身体素质降低，生理机能减退以及各项器官功能降低，发生感染的概率更大。因此，在患者的治疗过程中要使用安全、有效的药物，并做好用药监护，使患者获得更好的治疗效果。

3.2 抗感染情况与评价

本调查中，139例患者可能因术后感染而使用抗菌药物，其切口感染发生率较高(43.17%)。进行外科手术的患者，特别是进行外科腹部手术者，手术切口出现感染的发生率较高[6]。手术切口可以分别分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ类。Ⅰ类切口(清洁切口)通常不需要使用抗菌药物预防感染，除非一些特殊情况，如手术时间长、失血量大、有植入物、污染发生率高或涉及重要器官等大手术；Ⅱ类切口(清洁-污染切口)、Ⅲ类切口(污染切口)则需要使用抗菌药物预防感染。在特殊情况下，导致Ⅰ类切口手术发生感染的致病菌通常以革兰阳性菌为主，如金黄色葡萄球菌、链球菌等，首选头孢唑林作为预防用药[7]。48例Ⅰ类切口手术中，有5例特殊情况下使用了亚胺培南西司他丁钠进行抗感染治疗，存在不合理用药；其余43例没有用药指征，却仍然使用了亚胺培南西司他丁钠，也存在不合理用药。外科手术切口通常会由于革兰阴性菌群(如大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等)和(或)革兰阳性菌群(如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)引起感染或混合性感染，在预防性抗感染(Ⅰ类+Ⅱ类切口手术)方面通常使用相对广谱、对革兰阳性菌和革兰阴性菌有作用的抗菌药物，如第1、2代头孢菌素。作为特殊使用级抗菌药物的亚胺培南西司他丁钠对革兰阳性菌和革兰阴性菌具有很强的杀菌作用，可以用于多重耐药菌群引起的感染或其他类型抗感染药(如第3、4代头孢菌素及其复方制剂)治疗无效的感染，还可用于Ⅲ类切口手术的抗感染治疗，其一般不用于预防用药[8]。我院外科手术中预防性使用亚胺培南西司他丁钠，预防用药起点高，存在不合理性。无适应证或过度预防性使用抗菌药物，会破坏正常菌群坏境，造成二重感染及其他不良反应，也可能增加细菌对药物的耐药性，造成多重耐药菌感染发生概率增加，影响患者的治疗效果[9]。临床医师在治疗感染的过程中，应根据适应证和感染菌群选择药物。

3.3 药物的使用剂量

计算得出亚胺培南西司他丁钠的DUI为0.71，提示剂量略小。一般而言，肾功能正常患者抗感染治疗时，亚胺培南西司他丁钠的推荐日剂量为1～2 g。本调查发现，肾功能正常患者中，日剂量为0.5 g的患者有56例，其使用剂量相对偏小。根据亚胺培南西司他丁钠的药品说明书，对于肾功能减退的患者，如果其SCr<70 ml/(min·1.73 m2)和(或)体质量<70 kg，必须适当减少用药剂量。175例患者中，体质量<70 kg者占51.43%，SCr<70 ml/(min·1.73 m2)者占36.57%；80例患者的肾功能存在异常，因此，不能按照平常的剂量给药，必须减少剂量。与推荐剂量进行对比，16例体质量≥70 kg的肾功能异常患者中部分患者亚胺培南西司他丁钠的使用剂量偏低。提示我院医师用药较为谨慎，建议医师根据患者明确的感染指征和基本情况，合理选择给药方案，及时调整至充足剂量，以达到治疗目的。

3.4 微生物送检情况

175例使用亚胺培南西司他丁钠患者的微生物送检率为52.57%，大概可以了解我院医师没有完全建立起使用亚胺培南西司他丁钠前后需进行微生物送检的意识，且部分医师在外科住院患者使用亚胺培南西司他丁钠后进行微生物送检，时间有些滞后。微生物送检结果显示，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和绿脓假单胞菌对我院外科住院患者所使用的亚胺培南西司他丁钠存在敏感性，而嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌则对其存在耐药性，临床治疗过程中需针对不同菌种给药。有29例微生物送检报告没有标明送检时间，这可能会对医师的诊断和方案的调整产生一些影响，但大多数医师按照微生物送检结果进行了用药方案的调整，显示出大多数医师对于化验结果比较重视。希望医务科继续加强微生物送检的重要性的宣教，这有益于推进医疗的进步与发展。

3.5 药品不良反应

一般情况下，亚胺培南西司他丁钠具有良好的耐受性，不良反应发生率较低[10]。该药常见的不良反应大多轻微而短暂，如引起局部疼痛、血栓静脉炎、SCr水平升高、过敏反应(皮肤瘙痒、皮疹、荨麻疹及药物热等)及胃肠道反应等[11]。另外，由于亚胺培南西司他丁钠有增强中枢神经系统兴奋性的作用，故其还存在神经系统毒性等不良反应，且其神经系统不良反应时常发生[12-13]。亚胺培南西司他丁钠的神经系统不良反应通常为抽搐、惊厥、肌肉痉挛、癫痫以及患者出现烦躁不安、言语错乱、躁狂、多动和兴奋等表现[14]。175例外科住院患者中，有4例出现体温变化、皮疹和胃肠道反应，50例出现SCr水平升高，不良反应发生率为30.86%。由于调查的样本量较小，尚未发现关于神经系统不良反应。SCr可以反应肾功能状况，从而可以作为监护指标。使用亚胺培南西司他丁钠的过程中，50例SCr水平升高的患者中，有35例的CCr<70 ml/(min·1.73 m2)，提示该35例患者存在肾功能不全，需适当减少亚胺培南西司他丁钠的使用剂量，以减少不良反应发生概率，但上述患者病历中尚未记录针对不良反应出现时的应对方案。因此，医师及相关医护人员应及时注意患者用药期间的情况，监护各项检查指标，重视病情记录，以便及时调整用药方案。

综上所述，我院外科住院患者亚胺培南西司他丁钠的使用存在不规范情况，包括无适应证用药、预防用药起点高；用药过程存在不合理性，如给药剂量偏低，用药较谨慎；对微生物送检不重视；对药品不良反应重视程度不够，对药品不良反应的监护意识薄弱。因此，建议医师根据适应证进行药物治疗，加强对抗菌药物使用知识的把握，提高临床用药的准确性、及时性，并根据患者实际情况和病程发展调整用药方案，合理使用抗菌药物，尤其是特殊使用级抗菌药物，使患者获得更好的疗效，促进我院医疗水平的提高。