2型糖尿病患者血清25-羟维生素D水平与视网膜病变发生及严重程度的相关分析

苏娇 黄娜娜 于婷婷 孙英 唐与晓 陈述林

[摘要] 目的 分析2型糖尿病患者血清25-羟维生素D与视网膜并发症的发生及严重程度之间的关系。方法 选取2016年6月—2018年1月于该院内分泌科病房诊断明确的2型糖尿病患者380例，分为单纯糖尿病组（NDR）、非增殖期视网膜病变组（NPDR）和增殖期视网膜病变组（PDR），收集各组患者一般资料（性别、年龄、病程、身高、体重、BMI、血压、腰臀比等），测量空腹血糖、血脂、肾功、胱抑素C、糖化血红蛋白、C肽水平、24 h尿白蛋白、尿微量白蛋白、ACR及25-羟血清维生素D等指标，通过SPSS17.0软件进行统计学分析。结果 NDR、NPDR、PDR三组间血清25-羟维生素D水平不同，随着糖尿病视网膜病变程度的加重，维生素D水平逐渐降低，维生素D水平与2型糖尿病视网膜病变程度呈负相关，排除年龄、性别等混杂因素的影响后得出，维生素D是2型糖尿病视网膜病变的保护因素。结论 25-羟维生素D对2型糖尿病性视网膜病变具有保护作用。

[关键词] 糖尿病视网膜病变;维生素D;2型糖尿病

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）03（a）-0015-04

[Abstract] Objective To analyze the relationship between serum 25-hydroxyvitamin D and recurrence complications in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods A total of 380 patients with type 2 diabetes diagnosed in the endocrinology ward of our hospital from June 2016 to January 2018 were enrolled. The patients were divided into simple diabetes group（NDR）， non-proliferative retinopathy group （NPDR） and proliferative retinopathy group （PDR）. Collect general data （gender， age， duration， height， weight， BMI， blood pressure， waist-to-hip ratio， etc.） of each group， and measure fasting blood glucose， blood lipids， renal function， cystatin C， glycosylated hemoglobin， C-peptide level， 24 Urinary albumin， urinary albumin， ACR and 25-hydroxy serum vitamin D were statistically analyzed by SPSS 17.0 software. Results Serum 25-hydroxyvitamin D levels were different among NDR， NPDR and PDR groups. As the degree of diabetic retinopathy worsened， vitamin D levels gradually decreased， and vitamin D levels were negatively correlated with the degree of type 2 diabetic retinopathy. After the influence of confounding factors such as gender， vitamin D is a protective factor for type 2 diabetic retinopathy. Conclusion 25-hydroxyvitamin D has a protective effect on type 2 diabetic retinopathy.

[Key words]  Diabetic retinopathy; Vitamin D; Type 2 diabetes

糖尿病视网膜病变是糖尿病最常见也是最严重的微血管并发症，是当今世界20～65岁人群致盲的主要原因[1]。既往研究发现年龄、病程、血压、血脂、血糖水平、使用胰岛素以及降糖、降压、调脂药物的应用是糖尿病眼部并发症发生和发展的相关因素[2]。然而大量临床资料表明，在严格控制血糖、血脂、血压等代谢指标的前提下，糖尿病视网膜病变的发生和发展并无明显改善。

维生素D是人体內调节钙磷水平和骨代谢的关键激素，通过与维生素D受体结合后发挥作用。维生素D受体表达于包括胰腺在内的全身各个组织，胰岛β细胞表面有1-α羟化酶的表达，这一发现使维生素D与糖尿病之间的联系得到了关注[3]。一项针对白种人的横断面研究显示，维生素D缺乏与2型糖尿病独立相关[4]。Song Y等人[5]通过对21项前瞻性研究资料进行荟萃分析，发现维生素D水平每升高10 ng/mL，2型糖尿病的风险降低4%。而目前关于维生素D与糖尿病视网膜并发症关系的临床研究较少，该研究旨在通过对临床资料的回顾性分析，研究25-羟维生素D与2型糖尿病视网膜病变的关系。报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选取烟台毓璜顶医院内分泌科病房住院的2型糖尿病患者。纳入标准：2型糖尿病诊断均符合中华医学会糖尿病学会（2013标准）[6];年龄30～75岁;病程5～25年;肝肾功正常、无其他严重器质性疾病及糖尿病急性并发症。排除标准：2型糖尿病合并严重并发症、肝肾功能不全及特殊类型糖尿病患者;各种感染、恶性肿瘤病史及其他内分泌疾患者;妊娠、哺乳期妇女;患有消化系统疾病、各种皮肤病患者;近期补充外源性维生素D及钙剂者;眼底检查图像模糊而不能确诊者、合并白内障、青光眼影响眼底观察的其他眼部疾病。

1.2  研究方法

1.2.1 一般资料的收集和生化指标的测定  测量所有患者血压、体重、身高、腰围、臀围、计算体质指数（body mass index， BMI）及腰臀比（waist to hip ratio， WHR）。所有患者禁食12 h，禁饮8 h，抽取空腹静脉血，由该院检验科采用葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖，免疫凝集法测定糖化血红蛋白，面积比浊法测定血脂，发光免疫法测定C肽，以及肝功、肾功、电解质、胱抑素C等，根据CKD-EPI公式[7]计算肾小球滤过率（glomerular filtration rate， eGFR）。收集所有患者的晨尿及24 h尿液，测量尿微量白蛋白（microalbuminuria， Albu）、尿蛋白肌酐比（albumin-to-creatinine ratio， ACR）及24 h尿白蛋白定量。

1.2.2 25-羟维生素D的测定  所有患者的血25-羟维生素D水平均采用免疫分层法测定，试剂盒购于广州菲康生物技术有限公司。根据血清25-羟维生素D结果将患者分为两组，维生素D正常组（25-（OH）D≥50 nmol/L）和维生素D缺乏组（25-（OH）D<50 nmol/L）[8]。

1.2.3 糖尿病视网膜病变的检查 由该院眼科医师采用YZ-11D直接眼底镜检查眼底，对于眼底异常的患者进一步行散瞳后荧光素眼底造影检查，采用TopconTRC-50IX眼底血管造影仪及其内图像处理系统IMAGE net进行视网膜病变的分级，分级标准采用2014年我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南[9]：①I期：仅有毛细血管瘤样膨出改变;②II期：可合并视网膜出血、硬渗、和（或）棉絮斑;③III期：每象限视网膜内出血点≥20个出血点，或者至少2个象限已有明确的静脉串珠样改变，或者至少1个象限视网膜内微血管异常;④IV期：出血视网膜新生血管或视乳头新生血管;⑤V期：出现纤维膜，可伴视网膜前出血或玻璃体出血;⑥VI期：牵拉性视网膜脱离，合并纤维膜，可合并或不合并玻璃体积血，也包括虹膜和房角的新生血管。根据眼底造影结果及上述标准分为单纯糖尿病组（NDR），I-III期为非增殖期视网膜病变组（NPDR），IV-VI期为增殖期视网膜病变组（PDR）。

1.3  统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据统计学分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  各组分组情况

共收集符合纳排标准患者380例，其中男女各190例，平均年龄（59.82±11.04）岁，平均病程（10.87±7.31）年。单纯糖尿病组（NDR）178例，占46.8%，合并DR者202例，占53.2%，其中NPDR组142例，占37.4%，PDR组60例，占15.8%（表1）。维生素D缺乏组中NDR、NPDR、PDR分别占43%，36%，21%，维生素D正常组中NDR、NPDR、PDR分别占50%，38%，12%，（χ2=5.532，P=0.036， P<0.05）（表2）。

2.2  各组间一般资料及生化指标比较

各组间性别、年龄、血压、BMI、WHR、糖化血红蛋白、血脂、血钙、甲状旁腺激素、肾功、肾小球滤过率以及24 h尿蛋白之间的差异无统计学意义（P>0.05），与NDR组比，NPDR和PDR组的病程短，空腹血糖高，C肽水平低，25-羟维生素D水平低，尿微量白蛋白和尿蛋白肌酐比高（表3），NPDR组维生素D水平低于NDR组，PDR组低于NPDR组（P=0.019）。

2.3  糖尿病视网膜病变影响因素

通过Spearman相关性分析得出，糖尿病视网膜病变程度与糖化血红蛋白（r=0.103，P=0.05）呈正相关，与病程（r=-0.162，P=0.002）、C肽水平（r=-0.260，P=0.000）及25-羥维生素D（r=-0.131，P=0.011）与糖尿病视网膜程度呈负相关。而25-羟维生素D水平与血糖、血脂、C肽水平均无明显相关关系。

2.4  Logistic回归分析

以分期为因变量，其他指标为自变量进行多元Logistic回归分析，结果显示排除了性别、年龄、BMI、病程、血压、血糖等混杂因素的干扰，得出25-羟维生素D是糖尿病视网膜病变的保护因素（表4）。

3  讨论

近年来，关于糖尿病视网膜病变发病机制的研究发现，DR的发病是由氧化应激、自身免疫、慢性炎症等多重因素共同参与的过程[10]。该研究发现糖尿病视网膜病变与糖化血红蛋白呈正相关，与胰岛功能呈负相关，这与既往研究结果一致。该研究发现糖尿病视网膜病变与糖尿病病程呈负相关，这与既往研究结果相反，可能与该研究纳入的病程较短的患者大多未接受系统治疗，其血糖控制不佳有关。同时该研究通过对380例患者的临床资料进行回顾性分析发现维生素D与糖尿病视网膜病变呈负相关，在排除了性别、年龄、体质指数、血压、血糖等混杂因素的影响后，我们发现维生素D为糖尿病视网膜病变的保护因素。既往大量研究表明维生素D具有抑制机体炎症及自身免疫反应、促进胰岛素合成及分泌、抑制RAAS系统、减轻胰岛素抵抗等多种作用[11-13]，还可以通过促进一氧化氮的产生、抑制脂肪细胞的生成以及减少血管内皮细胞黏附因子的产生等发挥血管保护作用[14-15]。维生素D缺乏会破坏胰岛素的合成和分泌，同时维生素D水平降低刺激甲状旁腺激素水平升高，后者可以加重胰岛素抵抗[16-17]。维生素D还可以通过抑制促炎细胞因子和代谢毒物的产生来减轻视网膜的局部炎症状态[18]。25-羟维生素D对糖尿病视网膜病变的保护作用可能与上述抗氧化、抑制免疫反应、改善胰岛功能等作用有关。建议2型糖尿病患者定期监测25-羟维生素D水平。

4  结论

不同DR组间血清25-羟维生素D水平不同，随着DR病变的进展，血清25-羟维生素水平降低，25-羟维生素D对DR具有保护作用，可能与维生素D抗氧化、抑制免疫、改善胰岛素抵抗等作用有关。适当补充维生素D可能对2型糖尿病患者眼底并发症具有预防作用，但仍需大量前瞻性研究及病例对照试验进一步证实。

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