糖尿病对消化系统的危害

胡晓强

糖尿病的影响深入患者的每一个毛孔，除了上面提到的并发症，糖尿病还会影响患者的消化系统，形成糖尿病性肠道病变。人类的消化系统，除了大家熟知的小肠、结肠、食管、胃等管状结构，还有一个十分重要的组成部分，即神经系统。肠道的神经元和神经胶质细胞构成复杂的神经网络，分布于消化道管壁，调节消化系统的日常T作，同时还与中枢神经系统等有密切广泛的双向联系。

糖尿病如何影响消化系统肠道神经系统的正常工作有赖于健康的做环境，糖尿病则会干扰破坏这个做环境，损坏做环境的重要组成部分——微血管。神经组织和人体别的组织有所不同，只能利用血糖作为能量来源，对体内血糖浓度的要求也格外严。如果糖尿病患者持续或间断高血糖，就会危害神经系统，产生所谓的“葡萄糖毒性”，结果就是大家经常谈起的糖尿病性周围神经病变以及糖尿病性中枢神经病变。其实，同样的事情也会发生在肠道，肠道的神经系统也会因糖尿病而产生病变。具体原因比较复杂，可能与炎症、氧化应激有密切关系。高血糖导致肠道神经细胞的退化，甚至变性坏死。与健康人相比，糖尿病患者肠道神经元的数量减少，同时影响肠道平滑肌，结构的改变难免干扰消化道正常发挥其功能。

肠道神经系统的神经胶质细胞除了提供结构上的支持，还介导肠道神经元与其他种类细胞的联系，例如肠道内分泌细胞、上皮细胞，以及血管，构成多个环路，保证各种神经信号的双向传输。因为肠道直接与食物及食物残渣相接触，这些外界的抗原容易诱发免疫反应，所以这些神经胶质细胞在抑制免疫反应、抗炎、保护神经元等方面有着重要作用。在正常情况下，神经胶质细胞会分泌各种保护性因子，促进肠道神经元的分化、迁徙，保护神经元不受高血糖的危害。糖尿病患者神经胶质细胞的丢失，导致保护神经系统因子的分泌减少，肠道功能受损。

糖尿病损害肠道神经系统，影响消化系统的正常运动及分泌，整个消化系统都会受到影响。63%的糖尿病患者食道功能受损，高于糖尿病性胃轻瘫的比例。食道功能受损的后果是胃食管返流，这是一种比较折磨人的疾患。目前对于胃轻瘫研究的更多一些。据估计，5%的1型糖尿病患者和1%的2型糖尿病患者患病10年之后并发胃轻瘫。胃轻瘫患者可能稍做吃点东西就饱了，餐后饱腹感持续很久，甚至恶心、呕吐、腹痛，进而体重减轻。不同的糖尿病患者因为病程长短不同、血糖控制有好有坏等原因，表现会大不一样。急性高血糖会减缓胃排空，增加饱腹感。胃排空异常打乱了食物在消化道行进的正常程序，血糖更加起伏不定，服药时的药代动力学也异于常人。这些症状可能会深深困扰着患者，有时不得不住院治疗。肠道神经病变可能导致便秘、腹泻、大便失禁，要比常人多两倍以上。血糖控制越差，问题越严重，发病率可能会有4倍的差别。

肠道神经病变怎么治疗糖尿病导致的肠道神经病变目前尚无法治愈。目前的治疗目标仅限于减缓疾病的进展，减轻症状，控制并发症，尽可能恢復功能。预防和延缓神经病变的关键点是控制好血糖。在综合考虑患者的年龄、病程、整体健康状况的基础上，积极控制血糖可以明确改善患者症状。调整饮食、生活方式是改善血糖控制的基础。病情需要时，积极的胰岛素泵治疗可以改善血糖控制。有胃轻瘫的患者需要注意一点，餐前的胰岛素宜改为餐后，并酌情减量。

近年来，随着技术的进步，市场上已经开始销售实时的动态血糖监测产品，价格上部分人尚能接受。这项技术能够详尽监测血糖，有的放矢地即时调整降糖治疗，减少血糖波动，优化血糖控制，有助于保护肠道神经细胞。

胃轻瘫患者首先要注意调整饮食，低脂、低纤维、少食多餐有助于胃排空，需要的话可以额外补充一些蛋白质。临床上胃动力药物可以改善患者症状，但是未必能改善胃的蠕动，长期服用后的副作用更是令人忧虑，所以一般仅限于短期服用。曾经有回顾性研究认为三环类抗抑郁药可用于糖尿病慢性呕吐患者，胃动力药疗效不佳的患者可以谨慎服用。但严谨的大规模研究未能进一步证实这个结论。有人采用胃镜去研究胃轻瘫患者的胃，推测幽门痉挛可能与患者的症状和胃排空延迟有关。于是通过胃镜在幽门部位注射肉毒杆菌毒素，确实有效，但是维持的时间太短。还有的人在幽门放支架，或在此处做个小的切开手术，都仅仅限于研究阶段，不实用。同外批准了一种胃的电刺激治疗，用于顽同的糖尿病胃轻瘫患者，在改善恶心、呕吐方面疗效明显，特别是呕吐，在非对照研究中有效率在60%以上;不过在对照研究中没有这么高的有效率。极其顽同的胃轻瘫患者可以考虑胃全切或次全切治疗，但是一定要慎之又慎，因为这个治疗措施基本上处于探索阶段。

对于腹泻患者，首先应排除其他疾病，例如感染、炎症性肠病、乳糜泻、胰腺外分泌功能不足等。补充纤维素可能会有益，但是也可能会恶化胃轻瘫的症状。针对慢性腹泻，目前认为洛哌丁胺安全有效。如果是便秘，一般采用传统的通便剂。

糖尿病消化系统病变患者的症状应该与迷走神经病变有关，于是有人推测调节神经功能的治疗能够改善消化道功能。多项研究发现这个办法确实有效，能减轻恶心、呕吐，但是目前尚缺乏严谨的、有说服力的研究，故未在临床推广。

糖尿病性肠道神经的病变可以导致腹痛，这也是一个棘手的问题。首先需要判断有没有其他致病原因，例如焦虑、抑郁等精神问题，若有则应优先治疗精神问题。因为腹痛的原因可能在于肠道神经系统的病变，所以给予病人作用于神经系统的治疗腹痛的药物，效果会更好，例如三环类抗抑郁药、选择性血清素再摄取抑制剂、血清素及去甲。肾上腺素再摄取双重抑制剂，如加巴喷丁、普瑞巴林等。多数情况下此类腹痛继发于肠道菌群失调、便秘或其他一过性问题，处理好这些问题即可治疗腹痛。另外，腹痛也可能是药物副作用的结果，如果患者因为某些原因服用鸦片类药物，要注意这类考虑到药物可以导致肠道功能失调和腹痛。

总之，糖尿病患者消化道症状很常见，例如功能失调、腹痛等。针对糖尿病导致的消化道病变，既往主要关注于胃轻瘫和上消化道症状。不过越来越多的证据表明，糖尿病可以导致全消化道神经系统的结构和功能遭受损害，影响消化道神经系统与身体其他部位的信息交流。神经系统受损后，连带出现生化、免疫、炎症反应方面的异常，多种因素交织，影响内环境，相关细胞不能正常存活，神经递质分泌异常，消化系统的运动及功能均受影响。这些认识上的提高，可能有助于该类疾病的早期诊断和针对性治疗。目前这方面的治疗宜注重个体化，全面了解病情，深入分析后制定切合患者实际状况的治疗方案。