糖脂代谢紊乱流行病学及糖脂代谢病分期诊治

2019-05-21项磊陈羽朴胜华朱青何兴祥荣向路郭姣

广东药科大学学报 2019年2期

项磊,陈羽,朴胜华,朱青，何兴祥,荣向路,郭姣

(1.广东省代谢病中西医结合研究中心,广东广州 510006； 2.广东药科大学附属第一医院，广东广州 510080)

糖脂代谢紊乱性疾病包括血糖异常、血脂异常、非酒精性脂肪肝、超重、高血压、动脉粥样硬化性心脑血管病等，其发病率居高不下，是世界性难题[1-2]。糖脂代谢紊乱性疾病的危害在于长期糖、脂、血压水平异常对全身脏器的损害而导致其功能的逐渐减退，同时微血管和大血管损伤是造成患者致残、致死的重要原因。糖脂代谢紊乱性疾病不仅是全球性疾病，也严重威胁我国居民的健康，成为国家经济社会发展的重大公共卫生问题。因此，充分认识糖脂代谢紊乱性疾病的发生及危害的流行病学现状，有助于增强对该类疾病防控意识和开展临床分期诊治的工作。

1 糖脂代谢紊乱性疾病单病种的流行病学研究现状

2017年国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation,IDF)发布的全球糖尿病数据显示,20～79岁成人糖尿病患率为8.8%，患病人数约4.25亿，中国患病人数1.14亿,位居世界第一位,预计到2045年中国成人糖尿病患者人数将增至1.2亿[3]。中国糖尿病不仅患者数量惊人,且患病率增长迅猛，JAMA报道显示,2017年中国糖尿病患病率(10.9%)较1979年(0.67%)增长了16倍多[4]。

血脂异常方面的流行病学调查结果同样令人不容乐观，《中国居民营养与慢性病报告(2015)》显示，中国成人血脂异常总体患病率高达40.40%，与2002年18.6%的患病率相比有显著增长[5]。美国哥伦比亚大学医学中心学者通过Markov仿真模型预测中国人群血清胆固醇水平的升高将导致2010年至2030年35～84岁成人的心血管疾病事件(冠心病和中风)增加约920万[6]。

同样，对全球86项非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)研究的荟萃分析结果显示，2016年全球NAFLD的患病率达25.24%，各区域的分布情况依次是中东31.8%、南美洲30.5%、亚洲27.4%、北美洲24.1%、欧洲23.7%、非洲13.5%[7]。2016年中国东部地区7省市的流行病学调查研究显示NAFLD的患病率为43.3%，远高于全球平均水平[8]。而对420例NAFLD患者7.6年的随访发现，与年龄、性别相匹配的普通人群相比，NAFLD患者的死亡率增加34%[9]。NAFLD不仅患病率高，其总死亡率也远高于普通人群。

超重作为糖尿病、血脂异常、非酒精性脂肪肝等疾病的危险因素，2016年世界卫生组织(WHO)数据显示，自1975年以来世界肥胖人数已增长近3倍。2016年,18岁及以上的成年人中有19亿超重(25≤BMI<30 kg/m2)，占39%，其中肥胖(BMI≥30 kg/m2)人数超过6.5亿，占13%。2105年中国居民营养与慢性病状况报告显示，中国18岁以上成人超重(24≤BMI<28 kg/m2)率30.1%，肥胖(BMI≥28 kg/m2)率11.9%，与2002年比，超重率和肥胖率分别上升7.3%和4.8%[5]。2017年新英格兰医学杂志(NEJM)报道，超重导致的死亡人数占全因死亡数的7.1%，与全球范围400万的人口死亡有关[10]。

除此之外，高血压也是全球面临的挑战之一，2013年WHO报告显示全球高血压人数约10亿，每年有940万人死于高血压并发症，高血压导致至少51%的脑卒中死亡和45%的心脏病死亡[11]。中国高血压调查显示[12]，2012至2015年,我国18岁及以上居民高血压患病标化率23.2%，患病人数达2.4亿。对全球40～89岁的61个人群，约100万人平均随访12年的前瞻性研究结果显示，诊室收缩压或舒张压与冠心病事件、脑卒中、心血管疾病死亡风险呈连续、独立和直接的正相关关系。收缩压或舒张压每升高20/10 mmHg，心、脑血管疾病的发生风险倍增。说明血压水平与心脑血管病发病和死亡风险之间存在因果关系[13]。

2 糖脂代谢紊乱合病/并病的流行病学研究现状

近10年来，糖脂代谢紊乱性疾病中合病/并病的危害逐渐引起研究人员的关注和重视。2008—2009年,郭姣教授团队对高脂血症患者调查发现，高脂血症患者合并有糖尿病、高血压等疾病占84.2%[14]。2010—2012年,对全国104家医院25 817例2型糖尿病(T2DM)患者的横断面调查研究(3B研究)显示，T2DM患者合并有血脂异常、高血压中1种或2种的占72%。与单纯T2DM患者相比,合并血脂异常、高血压的T2DM患者心血管疾病风险高6倍[15]，说明高血糖、高血脂、高血压的合病或并病极大增加血管疾病的发生风险。

不仅如此，糖、脂异常与NAFLD合病关系也极为密切，在NAFLD患者中合并高脂血症、肥胖症、高血压病、T2DM患病率分别为69.2%、51.3%、39.3%、22.5%[16]。在糖尿病患者中，经超声诊断明确，超过76%的患者患有NAFLD[17]，在另外一项通过组织学诊断NAFLD的研究中,2型糖尿病患者中非酒精性脂肪性肝炎(NASH)发病率为78%[18]。在Valpolicella DM心脏队列研究中,糖尿病合并有NAFLD的患者,出现视网膜病变或糖尿病肾病的风险是无NAFLD患者的近2倍，脑血管、冠状动脉和外周血管疾病的发生率显著高于无NAFLD的患者[19]。说明NAFLD除了增加了糖尿病患者微血管并发症的风险，也增加了大血管并发症风险。

除了糖脂异常之间的关联，糖尿病与高血压发病也密切相关。一项前瞻性研究证实,糖代谢异常增加高血压发病风险，该研究通过对9 583例无高血压及糖尿病病史的成年人随访6年发现，空腹血糖受损比空腹血糖正常的人群高血压累积发病率显著升高，女性空腹血糖受损者高血压发病风险升高23%[20]。而高血压同样会增加糖尿病发病风险，英国的一项前瞻性研究显示[21],收缩压和舒张压每升高20/10 mmHg，相应增加新发糖尿病风险58%和52%。血糖和血压的异常不仅会影响自身的发病率，也会显著增加患者心、脑、肾等靶器官损害的风险。中国前瞻性城乡流行病学研究对我国12省市42 959例受试者(其中3 984例为糖尿病患者)进行随访显示，与血压正常者相比，合并高血压显著增加糖尿病患者卒中风险(OR 3.03)和冠心病风险(OR 2.21)[22]。

以上研究说明，糖代谢异常、脂代谢异常、高血压及非酒精性脂肪性肝病、超重等合病/并病率高，且相互影响，而目前针对糖脂代谢紊乱性疾病采用单病分科诊治策略，血脂、血糖、血压等指标控制不佳，血脂异常的控制率仅8.9%[23]、高血压控制率14.5%(2017年“十二五”高血压抽样调查最新结果)，高血糖、高血脂、高血压病共同达标率低至5.6%[15]。因此，糖脂代谢紊乱性疾病的防控形势严峻，糖代谢异常、脂代谢异常、高血压及非酒精性脂肪性肝病等糖脂代谢紊乱性疾病需要整体认识和一体化防控。

3 糖脂代谢病的临床分期和治疗原则

本团队在长期临床研究实践基础上，率先将糖代谢异常、脂代谢异常、高血压及非酒精性脂肪肝、超重等合病或并病进行整体认识和一体化防控，提出“糖脂代谢病(Glucolipid Metabolic Disorders,GLMD)”创新理论[24-25]，开展了系列研究[26-30]，针对糖代谢异常、脂代谢异常、高血压及非酒精性脂肪肝等多个代谢异常的复杂性，依据共同存在的病理机制、疾病进程，将糖脂代谢病分为3期(表1)，GLMDⅠ期仅血液生化指标和/或影像学指标发生轻度改变，多无明显的临床症状；GLMDⅡ期血液生化指标和/或影像学的检测达到糖尿病、血脂异常、非酒精性脂肪肝炎、超重等临床诊断标准，并出现相应的临床症状；GLMDⅢ期，在GLMDⅡ期的基础上出现并发症，如糖尿病肾病、糖尿病冠心病、非酒精性脂肪性肝硬化等。

依据以上分期标准，糖脂代谢病采取西医分期治疗和中医辨证施治相结合原则。GLMDⅠ期，以治疗性生活方式改变 (therapeutic lifestyle changes,TLC)为主，通过饮食控制(推荐纤维较高、糖负荷较低的食物和富含单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸的地中海式饮食等饮食结构)、规律运动、控制体重、完全戒烟、限制饮酒等方式进行积极干预，结合中医辨证施治，针对此期以肝郁脾虚为主要证型，以疏肝解郁，健脾化浊为主要治法，增强机体调节气血津液的能力，维持代谢平衡。GLMDⅡ期，在TLC基础上，根据个体血糖、血脂、动脉硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)危险程度等情况，进行降糖、调脂、抗炎保肝为主的治疗；此期中医辨证以虚实夹杂为主，虚证以气阴两虚多见，实证以湿、痰、热蕴结体内为主，施治上虚证予益气养阴，实证予调肝启枢，兼清热、利湿、化痰。GLMDⅢ期，针对并发症进行相应治疗，对糖尿病慢性并发症或者非酒精性脂肪性肝硬化并发症，在纠正糖脂代谢紊乱的基础上进行相应的对症治疗，严格控制其他高危因素，防治新的并发症；相应靶器官动脉严重狭窄甚至闭塞的患者，给予相应的溶栓、球囊扩张或支架植入等治疗；中医辨证施治方面，此期仍以虚实夹杂为主，脾肾阳虚为主的证型，可予以温补脾肾，以痰瘀互结、阳虚浊毒、脉络损伤为主的证型，治以祛瘀化痰、化浊解毒。

以上分期方案和治疗原则在前期系统文献梳理、大样本临床流行病学研究和长期的临床实践基础上制定，分期诊治为GLMD临床诊断与治疗提供了指导，进一步完善了GLMD整体认识和一体化防控方案，对显著提高其防控效果具有重要意义。