益气养阴法治疗慢性萎缩性胃炎的系统评价
2019-05-21
(河北大学中医学院，河北 保定 071000)
慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis, CAG) 是由多种原因引起的胃黏膜的慢性炎性反应，与胃癌的发生具有密切关系，被列为胃癌的癌前状态疾病。其伴发的肠上皮化生和不典型增生称为慢性萎缩性胃炎癌前病变(precancerous lesions of gastric cancer, PLCG)，多因慢性萎缩性胃炎早期症状不被重视且临床症状缺乏特异性导致病情进展。近年来胃癌的发病率居全球恶性肿瘤发病率极高，故在临床上越来越引起重视[1-2]。Correa提出的肠型胃癌是由慢性浅表性胃炎→胃黏膜萎缩→肠上皮化生→异型增生→胃癌的发病模式现被广泛医者所认同[3]，大量临床研究表明中药可使胃黏膜肠化和异型増生部分减轻甚至消失[4]，从而使症状得到显著改善。国内外关于CAG的临床研究千余篇，为探讨中医药治疗本病的疗效，本研究采用meta分析方法着重对气阴两虚型CAG相关文献进行综合、分析，并客观评价益气养阴法治疗CAG的疗效。
1 研究方法
1.1 文献纳入标准
1.1.1 研究类型
采用随机对照设计的临床试验。
1.1.2 研究对象
符合慢性萎缩性胃炎的西医诊断、中医气阴两虚证的诊断标准，经内镜检查或活检伴或不伴有肠化生或异型增生，年龄、性别、种族、患病时间不限。
1.1.3 干预措施
治疗组采用中药治疗，中药汤剂、免煎颗粒剂、中成药、中医外治疗法或西医常规治疗基础上加用益气养阴法的中医治疗等；对照组采用西药治疗、安慰剂对照、阳性对照、不治疗等。
1.2 文献排除标准
1.2.1 研究类型
未设计对照组；动物实验。
1.2.2 研究对象
有胃部手术者；合并重要脏器原发系统疾病者；合并有其他系统性恶性病变者；妊娠或准备妊娠及哺乳期妇女。
1.2.3 干预措施
对照组采用中药方如中药汤药、中成药、中药颗粒或中医外治疗法联合治疗。
1.2.4 其他
纳入排除标准、诊断标准不明确者；病案报道、经验总结、病例讨论、重复发表等类型的文献。
1.3 检索方法
1.3.1 检索来源
检索自建库至2018年5月1日的国内外发表有关中医中药治疗慢性萎缩性胃炎的随机对照临床试验文献，中文数据库范围包括：知网、维普、万方；英文数据库范围包括：PubMed、Cochrane library。
1.3.2 检索方式
中文数据库以“慢性萎缩性胃炎”“益气养阴”“气阴两虚”为检索词；英文数据库以“chronic atrophic gastritis”“intestinal metaplasia”“dysplasia”“traditional chinese medicine”为检索词检索。如知网检索式[(主题=慢性萎缩性胃炎 或者 题名=慢性萎缩性胃炎 或者 v_subject=中英文扩展(慢性萎缩性胃炎,中英文对照)]并且[(主题=益气养阴或者题名=益气养阴或者v_subject=中英文扩展(益气养阴,中英文对照)] (模糊匹配)，万方检索式(慢性萎缩性胃炎) AND 益气养阴，维普检索式任意字段=慢性萎缩性胃炎AND任意字段=益气养阴。将所有检索到的文献导入EndNoteX7软件，采用软件的查找重复文献功能删去重复文献，之后阅读文献摘要或进一步获取全文进行文献纳入工作。
1.4 结局指标
治疗后临床症状改善情况，包括临床治愈率及有效率；病理组织学情况可包括萎缩、肠化、不典型增生等改善情况、肿瘤标志物变化；胃镜下黏膜病变改善情况；不良反应等。
1.5 质量评价方法
由两位研究者独立进行文献纳入工作，如对是否纳入文献存在分歧则通过讨论或由第3位研究者进行决定。纳入文献的评价标准以修改后Jadad量表[5](1～3分视为低质量，4～7分视为高质量)为评价指标。
表1 Jadad量表
1.6 统计分析
采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3进行meta分析。首先对各研究结果进行异质性检验,当研究结果之间具有同质性(P>0.1),使用固定效应模型；当研究结果之间具有异质性(P≤0.1),采用I2来衡量其异质性。如异质性可接受(I2≤50%),仍使用固定效应模型计算合并统计量。如I2>50%,表明异质性过大，采用随机效应模型计算合并统计量。二分类变量选择比值比(OR)为合并统计量。95%CI表示各统计量的可信区间。
2 结果
2.1 文献检索结果
共检索到相关文献516篇，经去除重复文献及不符合纳入标准的文献后，最终得符合纳入标准的文献17篇[6-22]，均为中文文献。
图1 文献筛选流程
2.2 纳入研究的基本特征
本次共纳入的17篇RCT文献，共纳入研究对象1 586名，基本信息见表2～3。随机序列的产生：16篇文献提到随机分配，4篇文献采用随机数字表法，其余4篇均未提出具体随机方法。随机化隐藏：3篇研究表明使用随机数字表，其余未提及随机化隐藏。盲法：所有研究研究均未采用双盲给药方法。撤出与退出：4篇提及了不良反应与退出，其余13篇均未描述不良反应及病例脱落情况。
表2 纳入研究的基本特征
续表2
表3 文献质量评价
2.3 Meta分析结果
2.3.1 临床症状总有效率
图2 益气养阴法与西药治疗总有效率比较
在所纳入的17篇文献中有17篇文献报道了中医药治疗胃癌前病变的症状总有效率情况，研究病例1 586例，I2=0%，无异质性检验。采用固定效应模型OR值为4.30(95%CI[3.15，5.88])Z=9.16P<0.000 01，结果有效率差异有统计学意义，表明益气养阴组疗效优于西药治疗组。
2.3.2 症状改善有效率
图3 益气养阴法与西药治疗症状改善
在所纳入统计的17篇文献中，有3篇文献报道了腹胀症状改善情况，研究病例259例，I2=53%，结果存在异质性。异质性结果来源于官春2016。采用随机效应模型OR值为3.22(95%CI[1.07，9.70])Z=2.08,P=0.04，差异有统计学意义，表明益气养阴组症状改善高于西药治疗组。
2.3.3 不良反应
图4 益气养阴法与西药治疗不良反应
在所纳入统计的17篇文献中，有6篇文献报道了中医药治疗胃癌前病变的胃镜病理总有效率情况，研究病例632例，I2=48%，存在异质性。异质性结果来源于赵国福2010。采用固定效应模型OR值为0.33(95%CI[0.16，0.67])，Z=3.03，P=0.002，差异有统计学意义，表明益气养阴组不良反应低于西药治疗组。
2.3.4 复发率
图5 益气养阴法与西药治疗复发率
在所纳入统计的17篇文献中，仅有2篇文献报道了益气养阴法治疗慢性萎缩性胃炎复发率情况，研究病例114例，I2=14%，研究结果之间存在轻度异质性可忽略。采用固定效应模型OR值为0.21(95%CI[0.06，0.73])，Z=2.45，P=0.01，差异有统计学意义，表明益气养阴组复发率低于西药治疗组。
2.3.5 胃镜疗效
图6 益气养阴法与西药治疗胃镜疗效
在所纳入统计的17篇文献中，有2篇文献记述了胃镜疗效改善情况。共纳入研究病例164例，I2=0%，无异质性检验。采用固定效应模型OR值为4.71(95%CI[2.08，10.68])，Z=3.71，P=0.000 2，差异有统计学意义，表明益气养阴组胃镜有效率高于西药治疗组。
2.3.6发表偏倚
根据所纳入的17篇文献总有效率制作漏斗图，研究数据的散点均匀地分布在直线两侧且散点的对称性好，说明纳入分析的原始文献无明显的发表偏倚。
图7 益气养阴法与西药治疗总有效率漏斗图
3 讨论
中医理论认为，慢性胃炎的病机可分为本虚和标实两个方面，伴癌前病变者以气阴两虚、气滞血瘀、湿热内阻证多见[23-24]。中医药对慢性胃炎的主要干预手段有药物治疗、针灸疗法等，并配合饮食调节、心理疏导等方法综合调治，对于病程较长、萎缩、肠上皮化生者，在辨证准确的基础上，可守方治疗。本研究全面收集养阴益气法为主治疗慢性胃炎的临床随机对照试验文献，并对研究质量的总体水平做出评价，并在此基础上对合格文献进行定量分析，从而对养阴益气法治疗慢性萎缩性胃炎的临床疗效及安全性做出评价，为临床实践提供最佳证据，更好的指导和服务于临床，进一步推广中医药的临床应用。
通过meta分析发现，益气养阴法在治疗慢性萎缩性胃炎的临床有效情况高于西药，并且在胃黏膜改善、症状改善等方面亦有突出表现。本次研究所纳入17篇文献中包含两篇高质量文献，其余文献jadad评分均较低，主要由于：(1)未描述随机方法或未随机化隐藏；(2)未使用盲法；(3)未描述撤出或退出的数目和理由。其中篇14文章未描述随机方法，所有文章均未使用盲法，13篇文章未描述退出的理由和数目。在文献筛选过程中发现，有大量符合益气养阴法治疗PLGC的随机对照试验中采用了中成药，如胃复春或猴头菌片等作为对照组。此类对照药目前尚未被国际普遍承认具有明确治疗作用，导致最终文献质量较低，且无法纳入本系统评价。高质量的临床试验是实践循证医学的必备条件之一，这要求在临床科研中，研究者需严格依照随机临床试验规范，提高试验水平和质量，为中医药被循证医学手段所证实有效，为中医科学发展做出努力。
