胸腔镜治疗老年Ⅰb期非小细胞肺癌的疗效及相关影响因素分析

贺 波，郑琇山，蔡秀琴，姜建青，俞永康，郑轶峰，李 卫，杨 列，梁 瑜

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)约占肺癌的80%以上，目前其死亡率和发生率均占据恶性肿瘤的首位，并且随着人口老龄化的加剧和环境的恶化，其发病人数呈显著上升趋势。以往受诊断条件的限制，约80%以上的NSCLC患者被确诊时已经处于中晚期，失去了最佳手术时机[1-2]。但随着老年人群的增加和诊断技术的不断进步，老年早期NSCLC患者明显增多。65岁以上老年人机体耐受力差，传统的开胸手术创伤大、术后感染率高，大大增加了老年患者的机体承受力[3-4]。早在2006年，美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)就建议将胸腔镜手术作为早期NSCLC的标准术式[5]。但在临床长期随访中发现，仍然有一部分患者在胸腔镜术后出现局部复发或远处转移。笔者通过对115例老年Ⅰb期NSCLC的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨胸腔镜手术治疗老年Ⅰb期NSCLC的疗效和影响因素，进而加以危险因素干预以提高远期疗效，报告如下。

1资料和方法

1.1一般资料 选取西部战区总医院于2011年1月～2014年3月收治的老年NSCLC患者115例作为研究组，均经过术后病理确诊为Ⅰb期NSCLC(2009年第七版分期标准，IASLC 2009)，年龄66～83岁，平均(71.62±3.12)岁，男64例，女51例，病理类型：腺癌73例、鳞癌31例、其他11例，分化程度：低分化22例、中分化69例、高分化24例，肿瘤直径3.22～4.87 cm，平均(3.55±0.43) cm，卡氏评分(KPS) 62～84分，平均(68.51±3.66)分。纳入标准：①临床资料完整，具有完整的随访资料(末次随访时间为2017年4月8日)；②经临床病理学诊断为Ⅰb期NSCLC；③初治患者，年龄>65岁；④术前临床评估符合胸腔镜手术指征；⑤KPS>60分；⑥未有远处转移；⑦患者或家属获得知情同意并自愿签署知情同意书；⑧单侧肺癌。排除标注：①既往肺部肿瘤史或其他部位恶性肿瘤史；②对侧多发肺部病变；③合并远处转移；④临床无法确诊者；⑤依从性差，术后不能参与随访者。另选取同期120例老年Ⅰb期NSCLC行开胸手术患者作为对照组，年龄66～82岁，平均(71.54±3.06)岁，男67例，女53例，病理类型：腺癌78例、鳞癌29例、其他13例，分化程度：低分化21例、中分化71例、高分化28例，肿瘤直径3.66～4.91 cm，平均(3.89±0.48) cm，KPS评分61～82分，平均(68.36±3.48)分。两组患者年龄、性别、病理类型、分化程度、KPS评分和肿瘤直径等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1研究组 采用双腔支气管插管复合静脉全身麻醉，取健侧90°卧位，行单肺辅助通气，在第7 或8 肋间与腋中后线交叉处作一长约1.5 cm 切口作为胸腔镜套管观察孔，以探查病灶，待明确病灶后，在第4肋间腋前线做一长约4.0 cm 的切口作为主操作孔，在肩胛下角线第8或第9肋间近腋后线处作一长约1.5 cm的切口作为辅助操作孔，然后在胸腔镜直视下分离相关组织，采用内镜直线缝合切开器切除病变组织，于主操作孔取出后放置于标本袋中。术后行系统性淋巴结清扫，冲洗胸腔、止血和置入引流管。

1.2.2对照组 麻醉方式和卧位同研究组，在第5 或6 肋间作一长15.0 ～20.0 cm 的切口，然后行肺叶切除术和淋巴结清扫，术后常规引流和抗感染。

1.3评价指标

1.3.1手术相关指标 比较两组的手术时间、出血量、切口大小、淋巴结清扫个数、住院时间、引流时间和并发症发生率。

1.3.2远期疗效 比较两组3年生存率、局部复发率和远处转移率。

1.3.3预后相关因素分析 收集患者的年龄、性别、病理类型、分化程度、肿瘤直径、淋巴结清扫数目、是否接受术后辅助化疗、并发症等指标，探讨其与3年生存率的相关性。

2结 果

2.1两组手术相关指标比较 两组的手术时间和淋巴结清扫个数比较差异均无统计学意义(P>0.05)；研究组的出血量明显少于对照组，切口大小明显小于对照组，住院时间和引流时间明显短于对照组，并发症发生率明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组3年疗效比较 两组患者均获得了至少3年的随访，末次随访时间为2017年4月8日，随访时间36～66个月，平均(47.34±6.28)个月。两组患者3年内的生存率、局部复发率和远处转移率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组3年疗效比较[例(%)]

2.3预后相关因素的单因素分析 将研究组3年死亡率作为预后变量，对各暴露因素进行单因素χ2检验，结果显示3年死亡率与年龄、分化程度、术后辅助化疗和并发症有关(P<0.05)，与性别、肿瘤直径、淋巴结清扫个数和病理类型无关(P>0.05)。见表3。

表3 研究组预后相关因素的单因素χ2检验

2.4多因素Logistics回归分析 将3年内死亡率作为因变量Y，表3中结果有统计学差异的各因素作为自变量X，建立多因素Logistics回归分析模型，各因素的赋值为年龄(>75岁=1，≤75岁=0)、分化程度(低分化=1，中高分化=0)、术后辅助化疗(是=1，否=0)和并发症(有=1，无=0)。

2.5预后危险因素的多因素Logistics回归分析 多因素Logistics回归分析显示年龄、分化程度、术后辅助化疗和并发症是胸腔镜治疗老年Ⅰb期NSCLC患者3年内死亡率的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

3讨 论

随着胸腔镜技术的日趋发展以及在医院内的不断推广，已经越来越广泛应用于临床。结果显示两组的手术时间比较差异无统计学意义，这主要是因为胸腔镜在我院已经应用已经超过10年，胸外科医师的技术操作已逐步完善。NSCLC的外科手术治疗原则是最大程度的切除肺部病灶并清扫纵隔淋巴结[6]，结果显示两组淋巴结清扫个数基本类似，表明两者均可以获得满意的纵隔淋巴结清扫效果；另外与对照组比较，研究组的出血量明显降低，切口明显偏小，住院时间和引流时间明显缩短，并发症发生率明显降低，表明胸腔镜手术创伤小、出血量少、患者术后恢复快、易耐受、术后更易配合相关综合治疗等，越来越被广大患者所接受，尤其是老年患者，机体状况差，可能更易耐受。两组患者均获得了至少3年的随访，研究组的3年生存率、局部复发率和远处转移率分别为68.70%、6.96%和7.83%，对照组为64.17%、6.67%和6.67%，两者基本相当，表明胸腔镜和开胸手术的远期疗效相当。赵振兴等[7]的研究显示胸腔镜和开胸手术治疗NSCLC的3年生存率分别为64.58%和60.41%，差异无显著性，与本文结果一致；郑江敏等[8]的研究结果显示胸腔镜和开胸手术的3年生存率分别为58.3%和50.0%，局部复发率分别为4.2%和8.4%，差异无显著性意义，亦与本文结果一致。

表4 预后危险因素的多因素Logistics回归分析

多因素Logistics回归分析显示年龄、分化程度、术后辅助化疗和并发症是胸腔镜治疗老年Ⅰb期NSCLC患者3年内死亡率的独立危险因素。高龄被公认为是NSCLC预后的独立危险因素，这主要是因为高龄患者机体状态差，耐受力低，并发症发生率相对较高，术后主观上更不愿配合其他治疗；并且老年人悲观情绪高、主观能动性差，常常失去主动抵抗疾病的动力。分化水平低的肿瘤恶性程度较高，与中高度水平分化比较，术后更易复发和死亡，故而需做好术前病理评估和术后病理确认。术后辅助化疗可以明显消除或缩小残留肿瘤病灶，巩固手术治疗效果，降低复发率和远处转移率[9-10]。临床研究[11-13]表明对复发风险较高的患者给予实施术后辅助化疗可明显巩固手术效果，避免术后复发，杀死残留的癌细胞。值得一提的是，胸腔镜手术仍然有11.30%的患者出现围术期并发症，文献报道[14-15]常见的并发症有肺漏气、肺不张和皮下气肿等，临床应引起重视，这些并发症影响了患者的肺通气功能，患者机体功能降低，术后更不易配合治疗。

本研究仍存在一些不足，例如：①纳入患者周期长，这期间胸腔镜技术可能会有发展，并且术前术后的辅助综合治疗可能也存在变化，可能会对结果产生一定影响；②为单中心的回顾性分析，分组根据治疗方式，可能存在主观偏倚性；③纳入样本数偏低，偶然误差大；④观察时间短，仅为3年，尚缺乏5年甚至更长时间的远期疗效数据。故而，尚需要前瞻性、大样本、随机对照研究加以进一步证实。

综上所述，胸腔镜和开胸手术治疗老年Ⅰb期NSCLC远期疗效相当，但胸腔镜手术创伤更小，老年患者可能更易耐受；年龄、分化程度、术后辅助化疗和并发症Ⅰb期NSCLC预后的独立危险因素，临床治疗过程中需对这些因素加以评估和干预，以改善预后。