国际疼痛学会对世界卫生组织ICD-11慢性疼痛分类的修订与系统化分类*

陈 军 王江林

（1空军军医大学（原第四军医大学）唐都医院疼痛生物医学研究所，西安 710038；2中国人民解放军脑应激与行为重点实验室，西安 710038；3西南医科大学附属医院疼痛科，泸州 646000）

一、前言

2015年国际疼痛学会与世界卫生组织有关专家组为编撰国际疾病分类第十一次修订版慢性疼痛分类提出一个分类方案（简称“IASP ICD-11分类方案”）[1]。基于慢性疼痛的疾病属性，方案将慢性疼痛分为七个亚类，包括：①慢性原发性疼痛；②慢性癌症相关性疼痛；③慢性术后疼痛和创伤后疼痛；④慢性神经病理性疼痛；⑤慢性头痛和颌面痛；⑥慢性内脏痛；⑦慢性肌肉骨骼疼痛[1]（中文摘译参见[2]）。经过多年努力，WHO于2018年6月18日在官网公布了ICD-11英文版发行的通知及在线应用工具包[3,4]。2018年12月14日国家卫生健康委员会也在官网发出“关于印发国际疾病分类第十一次修订本(ICD-11)中文版的通知”（国卫医发[2018]52号）[5]。通知要求自2019年3月1日起，卫生健康行政部门开展医疗机构绩效考核、质量控制与评价等工作时，均应当采用ICD-11中文版进行医疗数据统计分析。随后吕岩等在本刊发表了“慢性疼痛分类中文编译版”[6]。WHO的ICD-11版慢性疼痛分类公布后，在国际疼痛界引起很大争议，因为与2015年发表的“IASP ICD-11分类方案”相差太大，其分歧的焦点是WHO的方案仍然把大多数疼痛作为“症状”分类编码，分属于不同疾病的“根母系”，而IASP的方案强调把疼痛作为“疾病”单独编码[7]。前者并没有考虑到慢性疼痛是一系列需要单独特殊诊治和研究的疾病，而代表疼痛医学领域基础与临床的IASP更倾向于让国际医疗健康体系承认慢性疼痛本身就是疾病。为了进一步完善ICD-11版慢性疼痛分类，IASP协同WHO再次制订了一个系统的慢性疼痛分级诊断分类目录[7～14]。本文在总结《PAIN》杂志（2019年160卷1期）ICD-11叙述专栏文章[7～14]的基础上，制作了一个中文编译版IASP修订的ICD-11慢性疼痛1～4级诊断分类目录和评估标准。

二、IASP对WHO ICD-11慢性疼痛分类的修订与系统化分类

以WHO ICD-11版为基础，突出病因学、病理生理学机制和罹患器官或部位等，IASP ICD-11将慢性疼痛分为慢性原发性疼痛和慢性继发性疼痛综合征两大类[7]。慢性原发性疼痛（一级或顶级诊断）再分为[8]：①慢性弥散性疼痛；②复杂性区域疼痛综合征；③慢性原发性头痛或颌面痛；④慢性原发性内脏痛；⑤慢性原发性肌肉骨骼疼痛五个二级诊断类别。每个二级诊断类别可再分为若干个三级诊断类别，每个三级诊断类别可再分为若干个四级（终级）诊断类别。慢性继发性疼痛综合征（一级诊断）再分为[9～14]：①慢性癌症相关疼痛；②慢性术后或创伤后疼痛；③慢性神经病理性疼痛；④慢性继发性头痛或颌面痛；⑤慢性继发性内脏痛；⑥慢性继发性肌肉骨骼疼痛六个二级诊断类别。由于有的文章把“慢性疼痛”设为一级或顶级诊断[7]，而另一些文章把“慢性原发性疼痛”或“慢性癌症相关疼痛”等设为一级或顶级诊断[8～14]，比较混乱，不利于统一诊断标准，故本文综合以上相关内容，统一制订出一个慢性疼痛1～4级诊断分类目录中英文对照表（见表1）。我们将慢性原发性疼痛和慢性继发性疼痛综合征设为一级或顶级诊断类别，每个二级诊断类别可再分为若干个三级诊断类别，每个三级诊断类别可再分为若干个四级（终级）诊断类别（见表1）。

依据WHO对其它慢性疾病时间的界定，IASP把持续3个月或3个月以上的疼痛定义为慢性疼痛。需要说明的是这个定义没有任何科学依据，只是参照其他临床慢性疾病而来的，期待今后加大研究，找到急慢性疼痛转化的真实时间窗口和客观指标，避免病人错过最佳诊断治疗时机[7]。IASP ICD-11版慢性疼痛系统分类中也提供了评估疼痛严重程度的标准[7]。表2显示的是IASP ICD-11慢性疼痛系统分类中疼痛严重程度评估指标使用的说明。疼痛严重程度包括：①疼痛强度；②疼痛相关的精神痛苦程度；③疼痛对生活的影响程度三个方面。每个方面程度的评估都可以使用0～10数字疼痛强度评估量表(numerical rating scale,NRS)和视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)来评估（见表2）。

WHO对健康的定义是“除了没有疾病和虚弱之外，还必须在躯体、精神和社会幸福状况上保持完美”[15]。因此在评估健康状况时，除了疾病还必须附加躯体、精神和社会能力与失能状况。为此，2001年WHO公布国际功能、失能和健康分类(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)，并建议与ICD联合使用。ICF也是一个国际分类标准，其目标是为健康与健康相关状况的描述提供一个标准语言和框架。其核心概念是用“功能”与“失能”指标准确地反映和描述人体健康状况与环境相互作用的结果。Nugraha等根据WHO对健康状况的定义和要素首次为ICD-11提供了慢性疼痛功能特性定义与要素框架[15]。WHO ICF的健康状况（疾病或疾患）框架包括：身体功能与结构要素、日常生活活跃度要素和社会活动参与度要素三个方面，以及个人和环境对以上三方面健康状况要素的影响[15]。但由于ICD-11慢性疼痛分类标准才刚刚公布，缺乏完整的真实数据支持，所以关于慢性疼痛的功能特性研究也是空白，希望结合ICD-11慢性疼痛系统分类和功能特性来开展深入研究。尽管如此，IASP ICD-11慢性疼痛系统分类除了要求对慢性疼痛的持续时间和发作特征进行量化如持续时间长短和是否有间歇反复发作评估外，要求对社会心理应激程度也应纳入评估，如认知（灾难、过度担忧）、情绪（恐惧、易怒、失望绝望）、行为（失眠、回避躲避）和社会（失业、人际关系）等因素[7]。

三、基于IASP ICD-11慢性疼痛分类对部分地区疼痛科病人现状调查的启示

至今，虽然国外有人尝试应用IASP ICD-11慢性疼痛分类对初诊病人做调查研究的考虑[16]，但还没有发表的数据。令人期待的是，在本刊上期（2019年25卷4期267-275页），王江林等应用IASP ICD-11慢性疼痛分类1～2级诊断对我国三省四地区（河北省石家庄地区、河北省沧州地区、山东省淄博地区、四川省巴中地区）5 家三级综合性医院疼痛科确诊的疼痛病人（年龄≥ 50 岁）现状作了初步调查[17]。通过描述统计学方法和非参数检验方法对慢性原发性疼痛和6类慢性继发性疼痛综合征的百分构成比、人口资料和相关疾病、教育程度、职业状况、婚姻史和生活习惯（吸烟史与饮酒史）等进行分析，总数1 545例慢性疼痛病人百分构成比如下：原发性疼痛（一级或顶级诊断）21例(1.36%)；而慢性继发性疼痛综合征（一级或顶级诊断）1 524例(98.64%)。6类慢性继发性疼痛综合征在该一级诊断中各自构成百分比是：①慢性癌症相关疼痛32例(2.10%)；②慢性术后或创伤后疼痛26例(1.71%)；③慢性神经病理性疼痛501例(32.87%)；④慢性继发性头痛或颌面痛445例(29.20%)；⑤慢性继发性内脏痛176例(11.55%)；⑥慢性继发性肌肉骨骼疼痛344例(22.57%)。结果还显示慢性疼痛病人的疼痛程度在性别、职业、是否有吸烟史和教育程度的比较中有统计学差异，而在年龄（可能因该研究年龄限制在≥ 50 岁）、婚姻状况和是否有饮酒史比较中无统计学差异。

这个结果因覆盖不完整还无法对我国整体疼痛病人的现状做出最终定论，但至少是世界上第一篇基于IASP ICD-11慢性疼痛分类的初步调研数据，具有重要的参考意义。该研究调查的一些地区的疼痛科收治的慢性疼痛病人主要是慢性继发性疼痛综合征，构成百分比排序是：慢性神经病理性疼痛居首，其次是慢性继发性头痛或颌面痛，再其次是慢性继发性肌肉骨骼痛和慢性继发性内脏痛。这个结果中慢性原发性疼痛占比极少的原因不清，但因为没有3～4级诊断数据，所以很可能在慢性继发性疼痛综合征中混入了一些慢性原发性疼痛的病人，从这一点来看1～4级诊断分类标准更具有实用性和实践性。另外，为了全面掌握我国慢性疼痛病人的整体情况，有必要应用IASP ICD-11慢性疼痛1～4级诊断分类标准在全国综合性医院开展全面调研。如该研究已显示被调研的疼痛科慢性癌症相关疼痛和慢性术后或创伤后疼痛病人占比很少，因为该数据不能如实反映病人分流至其它专科诊治的情况，所以导致这个数据与整体医院的实际情况有“偏差”，需要今后在调研时弥补。

基于IASP ICD-11慢性疼痛分类标准对部分地区疼痛科病人现状调查的启示有：①我国二级以上综合医院设立疼痛科已十多年，顽固性、难治性、反复复发性慢性疼痛病人已得到集中诊治，数据反映了部分地区综合医院疼痛科收治病人的情况；②慢性神经病理性疼痛、慢性继发性头痛或颌面痛、慢性继发性肌肉骨骼疼痛和慢性继发性内脏痛已成为疼痛科的主要核心疾病，需要针对这些核心疾病发展核心诊疗方法和技术；③病人居于首位的慢性神经病理性疼痛不愧是“疼痛之王”，是国际难题，具有全球挑战性，针对其三级和四级诊断类别开展基于病因学的病理生理学机制研究可能有利于研发新的治疗药物和手段。

按IASP ICD-11慢性疼痛1～4级诊断分类目录和评估标准（见表1、2），慢性神经病理性疼痛（二级诊断）分为慢性外周神经病理性疼痛和慢性中枢神经病理性疼痛（三级诊断），而慢性外周神经病理性疼痛还可分为：①三叉神经痛；②慢性外周神经损伤后疼痛；③痛性多发外周神经病变；④带状疱疹后神经痛；⑤痛性根性压迫病变五个四级诊断类别。而慢性中枢神经病理性疼痛还可分为：①脊髓损伤相关慢性中枢神经病理性疼痛；②脑损伤相关慢性中枢神经病理性疼痛；③慢性卒中后疼痛；④多发性硬化相关慢性中枢神经病理性疼痛四个四级诊断类别。在过去几十年的疼痛基础研究中，外周神经损伤后疼痛动物模型较多，而基于疾病相关的慢性疼痛动物模型较少，既然有个别的动物模型也很少引起大多数研究者关注[18]。下一步需要应用ICD-11慢性疼痛1～4级诊断分类详细调研慢性神经病理性疼痛3～4级诊断类别中的构成数据，为集中分配科研和临床诊治优势资源提供参考依据。期待本文提供的慢性疼痛1～4级诊断分类标准能在今后大规模人口流行病学调查、临床疼痛专科和其它相关科室诊治与预后评估工作中发挥重要作用。

表1 国际疼痛学会对ICD-11版慢性疼痛分类的修订与系统化分类Table1 The IASP revision and systematic classification of chronic pain for ICD-11

一级诊断[7]Top (1st) level diagnosis二级诊断[8～14]2nd level diagnosis三级诊断[8～-14]3rd level diagnosis四级诊断[8～14]4th level diagnosis慢性术后或创伤后疼痛Chronic postsurgical or posttraumatic pain慢性术后疼痛Chronic postsurgical pain慢性创伤后疼痛Chronic posttraumatic pain截肢（指/趾）后慢性疼痛Chronic pain after amputation脊柱术后慢性疼痛Chronic pain after spinal surgery开胸术后慢性疼痛Chronic pain after thoracotomy乳腺术后慢性疼痛Chronic pain after breast surgery疝修补术后慢性疼痛Chronic pain after herniotomy子宫切除术后慢性疼痛Chronic pain after hysterectomy关节成形术后慢性疼痛Chronic pain after arthroplasty烧伤后慢性疼痛Chronic pain after burns injury外周神经损伤后慢性疼痛Chronic pain after peripheral nerve injury脊髓损伤后慢性疼痛Chronic pain after spinal cord injury脑损伤后慢性疼痛Chronic pain after brain injury摔鞭力作用损伤后慢性疼痛Chronic pain after whiplash injury肌肉骨骼损伤后疼痛Chronic pain after musculoskeletal injury慢性继发性疼痛综合征Chronic secondary pain syndromes慢性神经病理性疼痛Chronic neuropathic pain慢性外周神经病理性疼痛Chronic peripheral neuropathic pain慢性中枢神经病理性疼痛Chronic central neuropathic pain三叉神经痛Trigeminal neuralgia慢性外周神经损伤后疼痛Chronic pain after peripheral nerve injury痛性多发神经病变Painful polyneuropathy带状疱疹后神经痛Postherpetic neuralgia痛性根性压迫病变Painful radiculopathy脊髓损伤相关慢性中枢神经病理性疼痛Chronic central neuropathic pain associated with spinal cord injury脑损伤相关慢性中枢神经病理性疼痛Chronic central neuropathic pain associated with brain injury慢性卒中后疼痛Chronic central post-stroke pain多发性硬化相关慢性中枢神经病理性疼痛Chronic central neuropathic pain associated with multiple sclerosis慢性继发性头痛或颌面痛Chronic secondary headache or orofacial pain头颈创伤或损伤源性慢性头痛或颌面痛Chronic headache or orofacial pain attributed to trauma or injury of the head/neck颅脑或颈部血管病变源性慢性头痛或颌面痛Chronic headache or orofacial pain attributed to cranial or cervical vascular disorder颅内非血管病变源性慢性头痛或颌面痛Chronic headache or orofacial pain attributed to nonvascular intracranial disorder

一级诊断[7]Top (1st) level diagnosis二级诊断[8～14]2nd level diagnosis三级诊断[8～-14]3rd level diagnosis四级诊断[8～14]4th level diagnosis慢性继发性头痛或颌面痛Chronic secondary headache or orofacial pain药物性慢性头痛Chronic headache attributed to substance or its withdrawal感染源性慢性头痛或颌面痛Chronic headache or orofacial pain attributed to infection稳态失调性疾患源性慢性头痛或颌面痛Chronic headache or orofacial pain attributed to disorders of homeostasis颅颈等疾患源性慢性头痛或颌面痛Chronic headache or orofacial pain attributed to cranium,neck and etc.慢性牙痛Chronic dental pain不可复性牙髓炎引起的慢性牙痛Chronic dental pain attributed to irreversible pupitis症状性根尖周炎引起的慢性牙痛Chronic dental pain attributed to symptom apical periodontitis慢性神经病理性疼痛口面痛Chronic neuropathic orofacial pain三叉神经痛Trigeminal neuralgia其它脑神经痛Other cranial neuralgia慢性继发性疼痛综合征Chronic secondary pain syndromes慢性继发性颞下颌关节紊乱病Chronic secondary temporomandibular disorder pain慢性继发性口颌面部肌肉痛Chronic secondary orofacial muscle pain慢性继发性颞下颌关节痛Chronic secondary temporomandibular joint pain持续炎症机制慢性继发性内脏痛Chronic visceral pain from persistent inflammation头颈部 The head/neck region胸部 The thoracic region腹部 The abdominal region盆部 The pelvic region慢性继发性内脏痛Chronic secondary visceral pain血管机制慢性继发性内脏痛Chronic visceral pain from vascular mechanisms头颈部 The head/neck region胸部 The thoracic region腹部 The abdominal region盆部 The pelvic region机械刺激机制慢性继发性内脏痛Chronic visceral pain from mechanical factors头颈部 The head/neck region胸部 The thoracic region腹部 The abdominal region盆部 The pelvic region持续炎症机制慢性继发性肌肉骨骼疼痛Chronic musculoskeletal pain from persistent inflammation慢性继发性肌肉骨骼疼痛Chronic secondary musculoskeletal pain感染导致慢性继发性肌肉骨骼疼痛Chronic musculoskeletal pain due to inflection晶体沉积导致慢性继发性肌肉骨骼疼痛Chronic musculoskeletal pain due to crystal deposition自身免疫和自身炎症疾病导致慢性继发性肌肉骨骼疼痛Chronic musculoskeletal pain due to autoimmune and autoinflammatory disorders结构改变相关的慢性继发性肌肉骨骼疼痛Chronic musculoskeletal pain associated with structural changes骨关节炎相关慢性继发性肌肉骨骼疼痛Chronic musculoskeletal pain associated with osteoarthritis脊柱疾病相关慢性肌肉骨骼疼痛Chronic musculoskeletal pain associated with spondylosis肌肉骨骼损伤后慢性继发性肌肉骨骼疼痛Chronic pain after musculoskeletal injury

按ICD-11版定义，慢性疼痛是指在时间上持续3个月或3个月以上的疼痛。需要说明的是这个定义没有任何科学依据，只是参照其他临床慢性疾病而来的。缩写：IASP,International Association for the Study of Pain; ICD-11,11th version of the International Classification of Diseases

表2 国际疼痛学会ICD-11版慢性疼痛系统分类中疼痛严重程度评估指标使用的说明[7]Table2 The usage of specifiers in evaluating pain severity in the IASP systematic classification of chronic pain for ICD-11