胰头切除治疗胰头部慢性胰腺炎不同术式疗效评价

王 赭，陈 勇，赵 滨，卢 斌，李 刚

胰头部慢性胰腺炎最早由Stolte和Weiss[1]报道 ,是指多种病因引起的胰头和沟突部的慢性炎性反应，主要以顽固性的上腹疼痛不适、梗阻性黄疸和胰腺功能衰退等表现为主。我们对手术治疗并经病理学确诊的145例胰头部慢性胰腺炎患者的临床资料进行回顾性分析，以比较不同手术的疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2000-01至2015-01长海医院、武警上海总队医院和上海市第七人民医院收治行手术治疗并经病理学检查确诊的145例胰头部慢性胰腺炎患者作为研究对象，手术方式包括保留幽门的胰十二指肠切除术、常规胰十二指肠切除术、Beger术、改良Beger术、改良Beger术联合胆肠吻合术、Frey术，不同手术方式详见图1,具体手术操作方法详见相关文献[2]。

图1 手术方式

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：(1)术前一般情况良好，经影像学诊断为胰头部慢性胰腺炎并行手术治疗；(2)术后病理学结果证实胰头病变为炎性病变。排除标准：(1)经病理确诊为合并胰腺或壶腹周围良恶性肿瘤；(2)合并有其他系统原发性恶性肿瘤；(3)行急诊手术；(4)病理确诊为Ig4性胰腺炎。

1.3 方法 回顾性分析145例患者的一般情况、术前检查情况、术中情况、术后情况，以及随访情况。采用电话随访的方式，内容主要包括疼痛缓解、黄疸缓解、新发糖尿病、新发脂肪泻、是否癌变等情况。145例中有15例失访，随访率为89.7%。随访时间6～36个月，中位随访时间为22个月。胰瘘定义及分级按2016版国际胰瘘研究小组的胰瘘的诊断和分级标准。胆漏以穿刺证实有胆汁性液体或引流管可见胆汁样引流液判断。疼痛缓解效果评价：有效，治疗 1 个月后患者痛感完全消失，或较手术前疼痛明显缓解，痛感可以忍耐，不影响睡眠，无需药物控制；无效，较治疗前痛感未见明显改善，或缓解不明显，可影响睡眠，需口服药物控制[3]。

2 结 果

2.1 手术适应证比较 胰头部慢性胰腺炎的患者手术方式较多，应根据手术适应证不同采取不同的手术方式进行治疗。对于术前合并黄疸的患者采取胰十二指肠切除术或Beger术、改良Beger术，以及改良Beger术联合胆肠吻合术；对于术前无黄疸而同时伴有胰体尾部胰管扩张伴结石的患者采取Frey术。术前合并胰头肿块或CA199升高等恶变可疑时，多选择胰十二指肠切除术，术前合并胆胰管梗阻、胰头部结石等良性疾病的患者多采用保留十二指肠的胰头次全切除术，其中10例合并胰头肿块而行保留十二指肠的胰头次全切除术的患者，其CA199均无升高，且术中病理提示为炎性肿块，而比较两组患者的其他临床特征则无统计学差异。

2.2 胰十二指肠切除术各术式比较 在保留幽门的胰十二指肠切除术和常规胰十二指肠切除术进行比较时，我们发现两组之间的临床特征、手术疗效、术后远期并发症等无统计学差异(P>0.05，表1)。

表1 保留幽门的胰十二指肠切除术和常规胰十二指肠切除术的疗效比较

表1 保留幽门的胰十二指肠切除术和常规胰十二指肠切除术的疗效比较

比较指标保留幽门的胰十二指肠切除术(n=23)常规胰十二指肠切除术(n=25)χ2/tP手术时间(min)171.74±10.83171.40±10.460.1100.913术中出血量(ml)532.61±89.33531.00±82.060.0650.948总住院时间(d)13.83±2.2915.88±5.40-1.7410.098术后并发症(例)440.0170.897胰瘘430.2800.597胆漏110.0040.952术后出血110.0040.952腹腔感染210.4510.502胃排空延迟110.0040.952新发糖尿病110.0040.952新发脂肪泻120.2730.602二次手术(例)210.4510.502疼痛完全缓解(例) 有效21220.1400.708 无效23

2.3 保留十二指肠的胰头次全切除术各术式相比较 在保留十二指肠的胰头次全切除术各术式相比较，其手术时间、术中出血量，总住院时间、胰瘘发生率、术后出血、腹腔感染、胃排空障碍、二次手术、疼痛缓解、新发糖尿病、新发脂肪泻、癌变差异等情况无明显差别(P>0.05)。而Beger 术、改良Beger术患者的总并发症发生率，以及胆漏发生率均高于改良Beger术联合胆肠吻合术的患者(由于Frey术式适应证不同，故未参与比较)(P<0.05，表2)。

表2 保留十二指肠胰头次全切除术各术式疗效比较

表2 保留十二指肠胰头次全切除术各术式疗效比较

临床特征Beger术(n=16)改良Beger术(n=22)改良Beger术联合胆肠吻合术(n=27)Frey术(n=32)F/χ2P手术时间(min)165.63±9.46162.73±3.35163.15±3.96162.81±3.091.3800.254术中出血量(ml)375.00±24.15353.18±41.36364.63±46.92360.94±20.351.1730.324总住院时间(d)13.38±3.7212.09±3.8311.40±2.7811.56±2.501.8390.146疼痛缓解 有效132023251.6220.645 无效3247新发脂肪泻112105810.901新发糖尿病12220.2370.971术后并发症(例)683---胰瘘543-2.7090.258胆漏451---术后出血211-1.4950.474腹腔感染121-0.6100.737胃排空延迟111-1.480.929二次手术(例)221-1.1860.533

3 讨 论

胰头部慢性胰腺炎的患者常有反复发作的上腹部疼痛，胰头部的病变被认为是腹痛的“起搏点”，且有报道认为胰头的炎性肿块是胰腺癌的癌前病变，因此多建议手术治疗[4]。

根据相关指南[5]，我们认为胰头部慢性胰腺炎患者的手术指征为：(1)非手术或者内镜治疗不能缓解的顽固性疼痛；(2)并发胆道梗阻、十二指肠梗阻等非手术及治疗无效者；(3)怀疑恶变者；(4)多次内镜治疗失败者。手术方式应遵循个体化治疗原则，包括：除病因、控制症状、改善胰腺功能、治疗并发症和提高生活质量等[5]。

胰十二指肠切除术主要适用于胰头部炎性肿块伴周围脏器梗阻、不能排除恶性病变的患者。目前美国学者多建议采用此术式：一方面可以切除主要的病因，另一方面还可以清除潜在的微小癌灶[6]，同时在缓解疼痛和周围器官梗阻的效果更加确切。但目前也存有争议：(1)胰头与周围组织和重要血管的解剖结构不清，如肠系膜上动静脉等，存在损伤血管而导致大出血或意外出血的可能性；(2)破坏了消化道的生理性连续，过多切除了胰腺；(3)有报道认为保留幽门的胰十二指肠切除术较常规胰十二指肠切除术手术更安全，且术后并发症更低[7,8]，但我中心研究结果表明二者在手术时间、术中出血量，以及术后并发症和远期疗效上并无统计学差异。

近年来，随着器官保留理念的提出，保留十二指肠的胰头次全切除术式逐步被更多人所接受。有报道认为该类术式具有以下优点[9-11]：(1)术后生活质量较胰十二指肠切除术好；(2)术中安全性较好；(3)术后胰腺分泌功能改变不明显。结合我中心的治疗经验，我们认为：(1)Beger 术、改良Beger术及改良Beger 术联合胆肠吻合术多适用于慢性胰腺炎伴胰头增生，伴或不伴有胆管梗阻、胰头分支胰管多发性结石的患者。Frey 术式多用于胰头部病变较轻合并胰体尾部胰管扩张伴结石的患者[5]。而Beger术因需要两次胰肠吻合导致发生胰瘘的概率增高[12,13]，故目前更多采用其改良术式。(2)Beger 术式、改良Beger 术式和改良Beger术联合胆肠吻合术式相比较总并发症及胆漏发生率上存在统计学差异，而其余术后并发症及二次手术则无明显差异，其原因：①改良Beger 术联合胆肠吻合术不涉及到上段胆道血供，故可避免胆道缺血坏死导致胆汁漏的可能性。②Beger术虽然需要做两个胰肠吻合，但改良Beger术式及改良Beger 联合胆肠吻合术中残留的胰头部的胰腺组织仍有胰瘘的可能。③我中心研究表明虽然改良Beger 术联合胆肠吻合术比改良Beger 术需要多做一个胆肠吻合，但二者手术时间并无统计学差异。(3)有研究表明，该类术式残余的胰头部分仍有癌变的可能性[14]，但我们在随访中并未发现这种情况，需进一步证实。(4)Frey 术式相对简单,但是Frey术式中胰头切除范围较小，无法有效去除胰性腹痛的始动因素[14]。

总之，胰头部慢性胰腺炎的患者可以选择的手术方式多样，不同手术方式解决的临床问题也各有侧重，在选择治疗方案的时候应当遵循个体化原则。