后Tenon囊下注射曲安奈德与静脉滴注地塞米松联合玻璃体切除治疗RD/CD

刘建鹏，梅 波，热西提·沙买提，谢婷玉

0引言

脉络膜脱离型视网膜脱离(retinal detachment with choroidal detachment, RD/CD)是孔源性RD的一种复杂类型，多伴有睫状体和/或脉络膜与巩膜分离[1]。其临床主要表现为低眼压和严重的葡萄膜炎，具有发病急、进展快及预后差等特点，若不进行积极治疗将会出现玻璃体和视网膜的增生性病变(proliferative vitreoretinopathy, PVR)，严重影响患者的视力和日常生活[2]。RD/CD直接行手术治疗的成功率往往低于一般性的孔源性RD[3]，多数学者认为术前对眼压、眼内炎症和CD范围进行干预治疗有利于手术的顺利进行，例如术前静脉滴注地塞米松3～5d后作手术治疗[4-5]。但由于该疾病患者普遍年龄偏高，多伴有糖尿病、高血压等疾病，部分患者往往无法耐受大量糖皮质激素应用带来的全身副作用。后Tenon囊下注射曲安奈德是一种对眼局部给予糖皮质激素的治疗方式，已在葡萄膜炎和糖尿病性视网膜病变等疾病中广泛应用[6-7]，而关于其在RD/CD术前治疗中的应用报道较少。为此，本研究回顾本院近年开展的术前Tenon囊下注射曲安奈德联合玻璃体切除手术治疗RD/CD病例，并与术前行静脉滴注地塞米松治疗作对比，旨在探析其疗效和安全性。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究。研究对象为2014-03/2017-10新疆医科大学第一附属医院眼科确诊为RD/CD并采取玻璃体切除手术治疗的患者。患者疾病均经本科室2名医师作眼底详细检查并配合B超检查确诊。纳入标准：(1)眼前节检查显示存在不同程度的炎症；(2)眼底检查显示视网膜和脉络膜分别呈青灰色、棕色隆起，并可能伴有视网膜的固定皱褶；(3)B超检查显示有典型的RD和CD征象；(4)同意根据术中眼内情况填充硅油或惰性气体(C3F8)；(5)术后进行随访，且时间不少于6mo。排除标准：(1)既往眼部有外伤史和行玻璃体视网膜手术史者；(2)同时伴有其他情况复杂的玻璃体视网膜病变者；(3)出血性CD者和眼内肿瘤等原因引发的CD者；(4)玻璃体大量积血者；(5)重度白内障、年龄相关性黄斑变性及青光眼患者。根据术前患者术眼不同的干预治疗方式分为A组和B组。A组：术前3～5d行每天1次的静脉滴注地塞米松治疗；B组：术前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治疗。入院时两组患者的一般资料对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，患者对研究知情并签署同意书。

观察指标：术眼眼压变化：干预治疗前后采用非接触式眼压计测量，取连续3次测量的平均值。CD情况：干预治疗前后，采用B超检测患者术眼正位及1～12钟点位共13处的CD情况，B超测量软件配合手动操作测得各处的CD最高位点垂直于巩膜的距离，连续3次测量取均值，以测得13处所得最大值视为本研究中CD的高度。观察各处点位有无CD，并记录数量和方位。术眼视网膜复位情况：术后于每次随访时，使用眼底光学相干断层扫描检查患者术眼散瞳状态下的视网膜复位情况。术眼视力恢复情况：干预治疗前和术后1、3mo及末次的随访采用综合验光仪作主觉验光和检影镜作检影验光来检测患者的最佳矫正视力。将检测结果对照LogMAR视力进行转换。统计两组术后随访期间出现的并发症情况。

表1 两组患者入院时的一般资料比较

注：A组：术前3～5d行每天1次的静脉滴注地塞米松治疗；B组：术前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治疗。

表2 干预处理前后两组患者术眼的眼压情况比较

注：A组：术前3～5d行每天1次的静脉滴注地塞米松治疗；B组：术前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治疗。

注：A组：术前3～5d行每天1次的静脉滴注地塞米松治疗；B组：术前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治疗。

2结果

2.1 干预治疗前后两组患者术眼的眼压变化情况干预治疗后，两组患者术眼的眼压较干预治疗前均有所升高，其中B组较干预治疗前和相应A组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2干预治疗前后两组患者术眼的CD情况干预治疗后，两组患者术眼的CD高度和点位数较干预治疗前均有所下降，差异有统计学意义(P<0.05)，其中B组较A组降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3术后两组患者术眼视网膜复位情况至末次随访，B组有24眼(96%)成功复位，A组有21眼(78%)成功复位，B组成功复位数量多于A组，但对比分析两组的复位率并无统计学差异(χ2=2.287，P=0.101)。B组1眼在玻璃体切除术后2wk，RD经巩膜冷凝扣带术治疗后复位良好；A组4眼(硅油填充)发生PVR，对症再次行手术治疗，据术中术眼情况选择填充体；2眼(硅油填充)视网膜复位不佳，硅油未乳化，但眼压正常，患者拒绝取出硅油。

2.4手术前后两组患者术眼UCVA改善情况根据重复测量方差分析的结果，两组组间差异、各个时间点差异有统计学意义(F时间=20.273，P时间<0.001；F组间=5.580,P组间=0.022)，时间与组间的交互作用无统计学意义(F组间×时间=1.001，P组间×时间=0.394)。在A组中，与干预前比较，患者术后1、3mo及末次随访的术眼UCVA均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，术后1、3mo及末次随访的术眼UCVA两两比较差异无统计学意义(P>0.05); 在B组中，与干预前比较，患者术后1、3mo及末次随访的术眼UCVA均明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访的术眼UCVA与术后1mo差异有统计学意义(P=0.016)，术后3mo及末次随访的术眼UCVA差异无统计学意义(P>0.05)。B组末次随访的术眼UCVA明显好于相应A组，差异有统计学意义(P<0.05)，其余时间点组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后术眼UCVA改善情况

注：A组：术前3～5d行每天1次的静脉滴注地塞米松治疗；B组：术前5d行后Tenon囊下注射曲安奈德治疗。

2.5 两组患者术眼并发症情况术后1mo，A组出现4眼高眼压，少于B组的11眼，差异有统计学意义(χ2=5.387，P=0.020)；术后3mo，A组有4眼高眼压，少于B组的12眼，差异有统计学意义(χ2=56.711，P=0.010)。对两组出现的高眼压均给予降眼压药物治疗，若治疗后仍未好转，则根据情况采用后Tenon囊切开药物取出术取出曲安奈德和(或)注射器手动取出硅油。至末次随访，A组仍有1眼取出硅油后仍眼压偏高，B组有2眼高眼压，组间比较差异无统计学意义(P=0.603)。B组其中1眼在取出曲安奈德和硅油后仍为高眼压，经诊断为激素性青光眼；另1眼取出曲安奈德后眼压稍偏高，后续患者自行终止随访。两组患者均未出现眼部出血和感染等眼部并发症。

3讨论

越来越多的学者注重在术前对RD/CD术眼的积极干预治疗，以期得到更好的手术治疗效果。后Tenon囊下注射曲安奈德是一种相对快速、安全、有效的方法[8-9]，但目前关于后Tenon囊下注射曲安奈德在RD/CD治疗中的效果研究不多，尚缺乏其与全身激素及其他术前干预治疗的对照研究，以此来明确其在RD/CD治疗中的疗效和安全性。为此，本研究进行了后Tenon囊下注射曲安奈德与静脉滴注地塞米松联合玻璃体切除手术治疗RD/CD的临床效果比较。

中粮集团党组书记、董事长赵双连表示：“按党的十九大提出的构建现代农业产业体系、生产体系、经营体系的要求，中粮正在改变过去坐在家里收粮当‘坐商’的模式，加快从传统农贸企业转变为新型生产服务经营主体，激发农村发展新活力。”

本研究中两组患者的术眼术前经不同方案的干预治疗后，术眼炎症情况均有一定的改善，玻璃体逐渐清晰，利于后续手术的顺利进行；两组患者术眼眼压和CD的情况较干预治疗前均有改善，其中B组较干预治疗前和相应A组改善更显著；结果提示，糖皮质激素类药物治疗可以减轻术眼炎症，后Tenon囊下注射曲安奈德升高眼压、减低CD情况的作用相对更好。胡超雄等[10]关于高眼压下青光眼白内障联合术中前房注射曲安奈德与地塞米松的对比研究结果显示，前房注射曲安奈德能更好地控制术后眼压。Shen等[5]关于孔源性视网膜脱离合并脉络膜脱离围术期的药物治疗研究结果显示，术前5d给予曲安奈德注射患者的CD高度明显低于静脉滴注地塞米松的患者。上述研究结果与本研究结果相近。对本研究结果进行分析，认为可能是由于曲安奈德和地塞米松等糖皮质激素类药物可以抑制5-羟色胺、组胺等炎性介质的释放，稳定血房水屏障功能，利于脉络膜上腔积液的吸收，降低CD高度，促进睫状体上皮细胞分泌房水，减轻脉络膜血管的通透性，减少外渗，进而减轻术眼炎症和升高眼压[11]。而曲安奈德作为一种非水溶性的长效人工合成激素，具有很强的抗炎作用，其直接作用于眼内，局部药效浓度高、起效快、药效更持久，而静脉滴注地塞米松时眼部对药物的吸收有限，抑制炎症的作用也相对缓慢[12]。所以，术前后Tenon囊下注射曲安奈德对术眼的干预治疗效果明显好于静脉滴注地塞米松。对两组患者术后的治疗情况作统计，两组间的术眼复位率比较无统计学差异(P>0.05)，于亚杰等[13]研究也显示，口服、球旁注射糖皮质激素与玻璃体注射曲安奈德对于玻璃体切除术后视网膜复位率影响无明显差异，与本研究结果相似。但本研究中B组术眼成功复位眼数相对要高，且无PVR发生，趋势好于A组，分析原因可能与本次研究纳入样本量过少有关；曲安奈德药效周期长，在眼内持续发挥抗炎作用，抑制了PVR的发生发展；用药前，分离了曲安奈德上清中的大部分防腐剂，降低了防腐剂对PVR的诱发。本研究中，术后1、3mo及末次的随访两组患者的术眼视力均明显改善，B组末次的随访视力明显好于相应A组。结合上述研究结果提示，后Tenon囊下注射曲安奈德联合玻璃体切除手术治疗RD/CD，术眼成功复位率较高，可明显改善术眼视力。Mylonas 等[14]学者在分别应用曲安奈德和地塞米松治疗术后囊样黄斑水肿的相关研究中，应用曲安奈德组的黄斑水肿程度明显减轻、视网膜厚度减少、视力得到改善。

对两组的治疗安全性分析，两组均出现较多的高眼压并发症病例，其中，术后1、3mo B组明显多于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，分析原因认为是硅油填充和注射曲安奈德两者的作用叠加所致。因此，本研究中，在给予降眼压药物治疗高眼压后仍无明显改善，则及时取出硅油和(或)曲安奈德，至末次随访A、B两组大部分术眼已恢复正常。

综合上述，RD/CD治疗中，后Tenon囊下注射曲安奈德联合玻璃体切除手术治疗的效果明显好于静脉滴注地塞米松联合玻璃体切除手术治疗，可减轻术眼的炎性反应，升高眼压，降低CD范围，术眼的复位率高、视力改善明显。但需作好术后眼压监测，如出现眼压偏高需及时处理。