配戴减少周边远视离焦眼镜对近视儿童眼部参数的影响

刘长辉，魏栋栋，梁 玲

0引言

近视为世界范围内最常见的眼病之一，是一个全球性公共健康问题，以东亚或东南亚的城市地区患病率最高[1]，我国有近三分之一人群为近视所困扰[2]。许多研究表明儿童近视不仅发生率逐年增高，发病年龄不断提前，而且发病后呈进展快的趋势。近视已成为全球性的严重公共卫生和社会问题，加之高度近视更是引起严重视力下降(青光眼、白内障、视网膜脱离等)的高危因素[3]，世界卫生组织(WHO)已将近视防治列入全球防盲计划[4]。近年来，随着研究的不断深入，越来越多学者认为仅考虑黄斑中心凹的成像质量是不全面的，周边视网膜相对中心凹一定的离焦状态也会影响近视的发生与发展[5]。传统的单光镜片虽然可以矫正中心视力，但会影响周边视网膜成像品质。中心物像投射在视网膜中央凹上，但其外围投影到了视网膜后方，这样就会促使视网膜向后伸长，加速了近视的发展。减少周边远视离焦镜片除了矫正中央屈光不正，还可以矫正周边远视或制造周边近视性离焦，将周边影像投射到视网膜上或视网膜前方，从而延缓近视发展。为了验证其安全性及有效性，本研究对2017-07/2018-02于我院验配减少周边远视离焦设计框架眼镜(AMSPL)和普通球柱镜框架眼镜(SPL)的患者各50例进行近视进展程度及眼部参数的比较，现报告如下。

表1 两组患者一般资料比较

1对象和方法

1.1对象随机抽取2017-07/2018-02我院眼科中心配戴AMSPL的8～14岁的近视儿童50例作为AMSPL组，抽取年龄、近视程度及配戴时间相当的配戴SPL的近视儿童50例作为SPL组。根据受试者年龄不同，分别将AMSPL组和SPL组分为8～10岁、>10～12岁、>12～14岁三个年龄段。纳入标准：(1)年龄8～14岁；(2)眼部检查正常；(3)等效球镜度：双眼-0.75～-4.00D；散光：每眼≤-1.50D；双眼屈光参差≤1.00D；(4)远矫正视力不低于4.8；(5)两组儿童戴镜方式均为清醒时全天配戴。两组儿童年龄、性别、屈光状态情况见表1。8～10岁、>10～12岁、>12～14岁儿童AMSPL组分别为12、17、21，SPL组分别为14、20、16例。参与本次研究的近视儿童中等效球镜≤-3.00D者81例(81%)，等效球镜-3.00～-4.00D者19例(19%)，平均等效球镜值为-2.28±0.80D，本研究遵循《赫尔辛基宣言》，以口头和书面形式向研究对象及其监护人介绍了本次研究的目的、内容及可能出现的不良反应，每一位研究对象及监护人签署了知情同意书。

1.2方法(1)眼科检查：所有患者均进行常规视力检查、眼位检查、眼前节、眼后节检查排除器质性病变。(2)屈光检查：应用规范的验光程序，每位患者均进行客观验光、主觉验光。客观验光主要包括电脑验光和检影验光。予以复方托吡卡胺滴眼液滴眼，每5min一次，共3次，45min瞳孔对光反应消失后进行电脑验光和检影验光。等睫状肌功能恢复正常后再进行主觉验光，主觉验光在综合验光仪上进行，以电脑验光及检影验光结果作为参照。检查使用标准、统一的步骤，包括：单眼初步最正之最佳视力(MPMVA)。初步红绿测试；交叉柱镜确定散光的轴向及度数；再次MPMVA；再次红绿测试；双眼平衡；最后确定终点。(3)双眼协动参数检查：远距屈光矫正的基础上，在综合验光仪上，使用vonGraefe法分别测量远距离(5m)水平隐斜量、近距离(40cm)水平隐斜量及加+1.00D正镜时的近距水平隐斜变化量(AC/A值)，内隐斜记录为正值，外隐斜记录为负值，单位为棱镜度(△)。

表2 两组患者各年龄段屈光度值比较

表3 两组患者屈光不正度数年增长量比较

2结果

2.1两组患者配戴舒适度比较以问卷形式收集患者配戴主观感觉，AMSPL组有6例患儿配镜初期发现有的周边方向视觉模糊，但是1mo后症状消失，每位患儿最终均能很好地适应减少周边远视离焦设计眼镜。

2.2两组患者屈光不正度数比较AMSPL组和SPL组各年龄段屈光度等效球镜平均值见表2。两组患者各年龄段等效球镜值差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3两组患者屈光不正度数年增长量比较本次验光结果与上次验光结果进行比较：AMSPL组两次验光间隔时间为6～37mo，年平均增长-0.62±0.50D，SPL组两次验光间隔时间为6～35mo，年平均增长-0.77±0.48D，两者比较差异无统计学意义(P=0.072)；两次验光最佳矫正视力均可达到5.0，AMSPL组和SPL组各年龄段屈光度年平均增长值见表3，对于8～10岁近视儿童AMSPL组屈光度年平均增长(-0.71±0.41D)低于SPL组(-1.05±0.39D)，差异具有统计学意义(t=2.164，P=0.041)，其他年龄组差异无统计学意义。

2.4两组患者双眼协动参数的检查比较AMSPL组远距水平隐斜中外隐斜者占76%(38例)，对照组74%(37例)；AMSPL组远距水平隐斜度平均值为-1.82△±3.27△，SPL组为-1.53△±3.39△，比较两组远距水平隐斜度类型及度数差别无统计学意义(P=0.817，0.664)。AMSPL组近距水平隐斜中外隐斜者占84%(42例)，对照组80%(40例)；AMSPL组近距水平隐斜度平均值为-3.32△±5.27△， SPL组对照组为-3.03△±5.39△，比较两组近距水平隐斜度类型及度数差异无统计学意义(P=0.603，0.786)。AMSPL组平均AC/A为4.16±2.05，对照组为4.03±1.95，两组AC/A比较差异无统计学意义(P=0.746)。

3讨论

Hoogetheide等[6]在1971年的研究中发现，经过飞行训练后，周边屈光在矢状线、切线、经线方向都呈远视离焦的飞行员，发生近视眼的可能性是至少是一个经线上呈近视离焦飞行员的3倍。Smith等[7]给幼年恒河猴双眼配戴散射镜片，留中心孔洞，使周边视网膜成像质量下降，发现即使不影响幼猴的中央视网膜成像，也可以引起中心凹的轴性近视，据此他们认为周边视网膜屈光状态在近视发生方面起一定作用。他在随后的研究中还发现如果对幼年恒河猴中心凹处进行视网膜光凝，恒河猴正视化过程并没有受到影响[8]。但如果对中心凹光凝后的幼年恒河猴再用散射镜片进行形觉剥夺，仍然会诱导出轴性近视。据此，他认为视网膜中心凹的视觉信号对眼睛屈光发育并不是必需的，这也就是说，周边视网膜在眼球生长发育的正视化调控机制中起着重要的作用。有研究表明远视眼和正视眼表现为视网膜周边屈光度相对近视，而近视眼往往表现为视网膜周边屈光度相对远视[9]。Wallman等[10]通过研究提出：假如眼周边屈光相对中心凹远视离焦，周边部物象成像在视网膜之后，促使局部眼球增长，使视网膜尽量与光学像相匹配，由于受到生物力学和眼球形状的限制，眼球周边增长也会引起眼轴增长，从而导致了黄斑中心凹近视眼；反之，周边相对中心凹近视眼离焦时，则有助于阻止眼轴的增长。Lin等[11]对我国低、中度近视儿童患者配戴框架眼镜时的周边视网膜屈光状态进行研究发现，采用单光框架眼镜矫正近视，会导致周边视网膜远视离焦增加，且随着测量视野角度的增大和中心凹近视眼度数的增加，远视离焦有增加的趋势。Tabernero等[12]比较测量了采用单光框架眼镜和新型设计的眼镜分别矫正近视眼时的周边屈光，除关于框架眼镜对周边屈光的影响与Lin等一致外，发现这种新型的眼镜可以使近视眼的相对周边屈光呈近视眼离焦，从而可能延缓近视眼的发展。

本研究表明对于8～10岁的低龄近视儿童配戴减少周边远视离焦眼镜比配戴普通球柱镜眼镜更能有效控制近视发展。对于儿童近视进展而言，年龄较小者近视进展速度大于年龄较大者，减少周边远视离焦眼镜正是抵消或者降低了这些高危因素的影响。本研究测定了近视儿童屈光矫正后的隐斜状态，发现无论看远还是看近多数为外隐斜，看近时外隐斜度数较看远时大。与以往研究看远内隐斜多，看近外隐斜多，有所不同[13]。AMSPL组和SPL组比较在远距水平隐斜、近距水平隐斜以及AC/A方面没有明显差别。安力[14]报道长期配戴儿童渐进多焦点眼镜可能加重近距离工作时调节和集合之间的矛盾，使AC/A降低，掩盖外隐斜。减少周边远视离焦设计眼镜屈光度降低主要发生在距中心15mm之外的周边区域，而中央区屈光度相对稳定，此与渐进多焦点眼镜不同，故视远和视近时对调节和集合影响较少，不会引起双眼协动参数的改变。

从眼的生理视觉角度来看，在日常生活中，视网膜周边物象是常被忽视的，这对于保证清晰的中心视力是有益的。减少视网膜周边远视离焦，可以增加物象在周边视网膜上的清晰度，加强视网膜周边的信号输入，这是否会被大脑所接受？若接受必然会影响中心视力，当然这种可能性应该不会发生，否则配戴AMSPL会引起中心视力的降低；若为大脑所忽视，则将降低较少周边远视离焦的意义。虽然本研究表明配戴AMSPL能降低特定人群的近视进展，但是由于样本数量有限，且观察时间较短(最长者37mo，最短者6mo)，因此关于配戴AMSPL控制近视发展的疗效，尚需要大样本、多中心并且长期观察进一步证实。