DWI上脑梗死灶数量及分布特点鉴别Trousseau综合征和心源性急性多发脑梗死

沈慧 潘婷 周明 施海彬 洪汛宁

心源性栓塞是引起急性多发脑梗死（acute multiple brain infarction，AMBI）的常见原因［1,2］，最近研究表明与肿瘤相关的血栓栓塞即Trousseau综合征，亦可引起AMBI。Trousseau 于1865 年首次提出恶性肿瘤与静脉血栓栓塞之间的关系， 之后将恶性肿瘤患者因凝血机制异常而出现的临床表现统称为Trousseau 综合征 （Trousseau syndrome，TS）［3］。 急性脑梗死是TS 的一种表现形式，以多发性病灶为主， 且少数隐匿性躯体恶性肿瘤患者以急性多发脑梗死起病［2］。 但这类隐匿性癌症患者接受与其他病因如心源性栓塞（cardiogenic embolism，CE）相同治疗时，可能会耽误患者病情，甚至恶化病情。因此，临床工作中应对这两种不同病因进行区分。

关于TS 的临床特点和影像学表现国内外均有报道［2,4］，如脑梗死时血浆D-二聚体和纤维蛋白降解产物（FDP）升高，DWI 常表现为脑内多发高信号，且累及多个动脉供血区域［5,6］。 然而，关于TS相关的AMBI（TS-AMBI）和心源性AMBI 的影像学鉴别却很少报道，本研究探讨DWI 在TS-AMBI和心源性栓塞所致急性多发脑梗死（cardiogenic embolism acute multiple brain infarction, CE-AMBI）的鉴别诊断价值［7］。

资料与方法

1.临床资料

回顾性收集2014 年6 月～2018 年6 月在本院诊治的28 例TS-AMBI 及37 例CE-AMBI， 其中AMBI 定义为：（1） 患者表现突发的局灶性或全面性脑功能损害；（2）梗死病灶为急性期，即DWI 呈高信号，ADC 值降低；（3） 多个梗死病灶位于不同层面，或者在连续层面上，梗死病灶不相连；（4） 超过1 个颅内主要动脉支配区［8,9］。TS-AMBI 组纳入标准如下［4,9,10］：（1）患者符合AMBI 诊断；（2）躯体恶性肿瘤经实验室、影像学检查和病理学确诊，并排除血液系统恶性肿瘤及原发性颅内肿瘤；（3）经胸心脏超声及心电图均未发现有可形成心脏栓子的心脏疾病,包括房颤、扩张型心肌病、心脏瓣膜疾病、近期心肌梗死等；（4）MRA 检查未见责任动脉狭窄率大于50%。 CE-AMBI 组纳入标准如下［2,11］：（1）患者符合AMBI 诊断；（2）符合TOAST心源性脑梗死的诊断标准［12］；（3）各项肿瘤标志物正常，胸腹部CT 未见明显肿物。

所有患者入院期间均行头颅MRI 平扫或平扫加增强（含DWI）、头颅MRA、颈部MRA 或颈动脉超声、心电图、经胸心脏彩超、血常规、凝血功能、肿瘤标志物、血糖、血脂等检查，全部病例资料完整，且均经临床及影像学检查确诊。 头颅MRI 均于患者出现中枢神经系统症状的48 h 内完成，头颅MRI 检查包括横断位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI（TR 4800 ms，TE 100 ms，层厚5 mm，视野230 mm×230 mm，b=0 和b=1000 s/mm2） 及TOF-MRA 序列。 确诊恶性肿瘤患者均行头颅MR 增强扫描排除颅内转移病灶。MRA 检测整个Willis 环,包括大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉和颈内动脉终末段，部分患者行头颈部MRA。

2.DWI图像分析

由同1 名影像科医师对DWI 上的扩散受限病灶进行分析， 记录DWI 上急性梗死灶的数目、最大梗死灶的直径、梗死灶分布区域及分布特点。梗死灶的数量分为小于10 个和超过10 个； 最大梗死灶的直径分为小于15 mm 和超过15 mm［2］。梗死灶的分布区域分为单侧前循环、双侧前循环、后循环、单侧或双侧前循环加后循环5 种（图1～5），并分别统计两组梗死病灶累及双侧大脑半球和后循环的例数，总结两组梗死灶的分布特点（表1）。

3.统计学分析

采用SPSS23.0 统计软件进行分析，计数资料用频数及百分比表示， 采用R×C 列表卡方检验，然后对每行进一步行四格表Pearson 卡方和校正卡方检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

结果

1.TS-AMBI组与CE-AMBI组一般资料

TS-AMBI 组男16 例, 女12 例， 年龄43～81（62.29±7.99）岁，1 次脑卒中史（n=19），2 次及以上脑卒中史（n=9）。 CE-AMBI 组男20 例，女17例，年龄41～87（65.19±10.64）岁，1 次脑卒中史（28 例），2 次及以上脑卒中史（9 例）。 两组患者性别、 年龄和既往脑卒中史均无统计学差异 （P＞0.05）。

2.TS-AMBI组与CE-AMBI组的DWI表现

TS-AMBI 组中有5 例梗死灶数目小于10 个，23 例梗死灶数目超过10 个，CE-AMBI 组中有22例梗死灶数目小于10 个，15 例梗死灶数目超过10 个，两者之间差异有统计学意义（P=0.001）。 关于急性梗死灶的最大直径，TS-AMBI 组和CEAMBI 组两者之间无明显差异（P=0.137）。 DWI 梗死灶的分布区域，TS-AMBI 组中以双侧前循环加后循环分布最多见，共16 例（57.14%），而CE-AMBI组中双侧前循环加后循环分布3 例（8.11%），TSAMBI 组双侧前循环加后循环分布病灶病例明显多于CE-AMBI 组 （P＜0.001 ）。 CE-AMBI 组的梗死灶分布类型以单侧前循环多见（43.24%），病例明显多于TS-AMBI 组（P＜0.001），其他梗死灶分布区域，两组之间无明显差异。关于梗死灶分布的特点，笔者发现TS-AMBI 组累及双侧大脑和累及后循环病例数明显多于CE-AMBI 组，两组间存在统计学差异（P=0.019、P＜0.001）。

讨论

心源性栓塞（CE）是引起AMBI 的常见原因，研究表明TS 亦容易发生AMBI。 而在识别AMBI上，DWI 明显优于常规MR 序列，是目前诊断急性脑组织缺血最敏感的序列， 并可区别新发小缺血灶和陈旧灶。因此本文通过分析TS-AMBI 和CEAMBI 的梗死灶特点，包括梗死灶的数目、最大梗死灶的直径、梗死灶分布区域及特点，探讨DWI对两者不同病因所致AMBI 的鉴别诊断价值。

TS 是一组与肿瘤相关的血液高凝性疾病，常表现为游走性静脉炎、非细菌性血栓性心内膜炎、动静脉血栓、微血管病变、弥漫性血管内凝血等［9］。目前认为， 恶性肿瘤相关性脑梗死除传统的卒中危险因素外，还存在特有的致病机制，如恶性肿瘤引起的血液高凝状态、非细菌性血栓性心内膜炎、肿瘤性栓塞、肿瘤压迫或侵犯头颈部动脉、恶性肿瘤放射性治疗等［3,13］，其中恶性肿瘤引起的血液高凝状态及非细菌性血栓性心内膜炎可能是患者卒中较常见的两种原因。 CE 的病因包括心房颤动、急性心肌梗死附壁血栓形成、人工心脏瓣膜、细菌性内膜炎等，其中以心房颤动最常见［7］，血流动力学及心脏结构改变易形成附壁血栓， 血栓脱落、阻塞颅内血管是房颤型心源性脑梗死的主要致病机制。

表1 TS-AMBI组与CE-AMBI组的DWI梗死灶表现

图1 女，54 岁，心房颤动，左侧前循环AMBI。 左侧额顶叶多发小斑点DWI 高信号影 图2 男65 岁，心房颤动，双侧前循环AMBI。左侧额顶叶及右侧侧脑室前角见多发斑点DWI 高信号影 图3 男，56 岁，患者心脏瓣膜病， 后循环AMBI。 双侧小脑半球斑片DWI 高信号影 图4 男，45 岁，胆管细胞癌，右侧前循环加后循环AMBI。 a)右侧侧脑室旁见小斑片DWI高信号影；b）右侧小脑半球见小斑片DWI 高信号影图5 女，43 岁，肺腺癌，双侧前循环加后循环AMBI。a) 双侧小脑半球多发斑点DWI 高信号影；b)双侧额顶叶多发斑片DWI 高信号影

目前，国内外均有DWI 表现形态与TOAST 分型相关性的研究， 发现不同梗死灶的分布区域可能提示不同的病因［14,15］。 但需要注意一些脑血管变异的影响， 常见的如起源于颈内动脉的胚胎型大脑后动脉，例如永存于颈内动脉与椎－基底动脉之间的永存三叉动脉［16］，当患者出现颈内动脉疾病时，可同时出现前循环和后循环支配区的梗死。本研究两组患者的性别、 年龄和既往脑卒中史均无统计学差异, 但TS 和CE 所致的梗死病灶的数目、分布区域和特点明显不同。 首先，两组梗死病灶的数目具有明显差异,TS－AMBI 组的梗死病灶数目明显多于CE－AMBI 组。 其次，两组DWI 梗死灶的分布区域明显不同，TS－AMBI 组中以双侧前循环加后循环分布最多见， 与之前研究国内外报道均一致［4,5］，而CE－AMBI 组的梗死灶分布区域以单侧前循环多见，其梗死灶分布区域与Wessels等研究结果一致［15］，其次是双侧前循环，其中仅3例患者梗死灶累及双侧前循环和后循环， 最后证实3 例均为感染性心内膜炎。

Finelli 等［17］报道在涉及3 个血管区域（双侧前循环和后循环）的AMBI 中，大约有20%的缺血性梗死与恶性肿瘤有关。 在无明确栓塞源的情况下，约75%的缺血性梗死与TS 相关。 结果同样显示TS－AMBI 组比CE－AMBI 组梗死灶的数目更多， 累及血管区域更广，TS 组更容易累及双侧大脑半球和后循环供血区域，与之前报告一致。分析可能与非细菌性血栓性心内膜炎及血液高凝状态密切相关，有尸检研究发现，非细菌性血栓性心内膜炎是恶性肿瘤患者急性脑卒中的最常见原因，因为非细菌性血栓性心内膜炎的赘生物小且容易碎，故微栓子易随血液流动而栓塞于脑血管；而心房颤动的栓子一般体积较大， 且由于左侧颈总动脉开口于主动脉弓且与两者之间夹角较大， 所以栓子易进入左侧颈总动脉， 引起左侧前循环分布栓塞，且以阻塞左侧大脑中动脉为著。但非细菌性血栓性心内膜炎微血栓心脏彩超检出率低， 故患者生前诊断非细菌性血栓性心内膜炎的较少见。另外血液高凝状态易出现颅内动脉微小血栓形成和弥漫性血管内凝血， 而导致颅内多发微小梗死灶［3,18］，且颅内原位微小血栓形成无脑血管区域差异，故TS 更容易发生双侧前循环和后循环多发脑梗死，并与D－二聚体和FIB 水平正相关。 故上述两种机制导致TS 比CE 的脑梗死灶数目更多，累及血管区域更广。

本研究局限性：（1）研究病例仅来源于我院住院病人，两组样本量不大；（2）研究是回顾性分析，可能会造成样本选择偏倚，TS－AMBI 组患者尽管行经胸心脏超声检查， 但均未行经食道超声和主动脉弓的检查， 不能完全除外传统心源性卒中病因或主动脉弓来源栓塞；（3）与癌症相关的脑梗死和心源性脑栓塞亦可发生单发梗死病变， 但本次研究只纳入了多发病灶的患者。因此，未来需要增加样本量， 对可疑血栓形成患者进一步行经食管超声检查，并增加对单发梗死病灶的分析。

综上，TS 与CE 所致的脑梗死的病灶数目、分布区域及特点上均有明显的差别。临床工作中，除了可以通过患者的临床特征 （如患者既往病史、D－二聚体水平等） 对两者进行鉴别, 亦可通过DWI 表现对两者进行初步鉴别诊断， 为临床疗效提供思路。这些结果不仅对TS 患者相关中风的诊断很重要，对于在中风发作时，发现隐匿性躯体恶性肿瘤同样重要。