量化管理对慢性肾脏病患者饮食依从性的影响

2019-05-20宋欣芫郝洁

天津护理 2019年2期

宋欣芫郝洁

（天津市第一中心医院，天津 300192）

慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease,CKD）是对影响肾脏结构和功能的异质性疾病总称。疾病导致的损伤往往难以逆转，强调全面干预和综合性治疗，其中营养管理也是治疗的重要组成部分，合理的蛋白质摄入对延缓疾病进展具有重要的意义[1]。需注重对患者饮食自我管理的培养及饮食指标监测[2]，提高其低盐低蛋白饮食依从性。K/DOQI 指南推荐CKD3～4 期患者每日蛋白质摄入量（Dietary protein intake，DPI）需达到每公斤体重0.6g/24 h[3]，每日钠盐摄入量低于2.4 g[4]。而国内外多项调查显示CKD 患者饮食治疗不依从率在48.3%～54.5%[5]，为多种并发症的独立危险因素，最终将影响患者的生活质量，并增高其病死率[6]。通过三天饮食记录[7]、24 小时尿钠测定法[8]有助于提高患者饮食医嘱的执行力度，降低每日钠盐摄入量及DPI。量化管理是一种行为干预措施[9]，详细到每天“吃多少，吃什么，怎么吃”，近年来应用在糖尿病患者饮食管理中，取得较好成效。我科自2016年10月应用量化管理提高慢性肾脏病患者饮食依从性，收到较好效果，现报告如下。

1 研究对象

采用便利抽样的方法，选取2016年10月在我院肾内科CKD 管理中心的100 例CKD3～4 期患者，随机分为对照组及观察组，纳入标准：①符合美国K/DOQI 指南CKD 诊断及分期标准：②年龄在18～85周岁；③认知功能正常，有阅读能力；④自愿参加研究；⑤规律随访≥3 个月。排除标准：①服用影响尿钠排泌的药物，如利尿剂，洋地黄，ACEI，ARB，皮质激素；②有严重合并症，如肾小管疾病、肾上腺皮质病变、充血性心力衰竭、尿毒症心包炎、未能控制的严重高血压。剔除标准：①未能坚持在本院肾内科门诊随访治疗且按时接受干预为期6 个月； ②接受微信公众平台教育；③疾病恶化需透析或移植。

2 研究方法

2.1 量化管理小组人员构成（表1）

表1 管理小组成员及职责

2.2 分析CKD3～4 期患者饮食依从性差的原因 2016年10月管理小组成员通过查阅文献发现，患者是否接受过饮食培训、是否患有高血压及自我效能的高低均影响饮食依从性，同时指出需以此为着力点，采取相应改进措施进行干预，以达到有效提升患者饮食依从性、延缓肾功能衰竭的目的[10]。同时应用头脑风暴、鱼骨图对本院“CKD3～4 期患者饮食依从性差”的问题进行原因分析，并由护士长通过现场观察及半结构性访谈门诊2 名随访医生、2 名护士及30 例患者，最终修订原因：①医护：未强调饮食量化管理重要性。②患者：忽略平衡膳食重要性。饮食自我管理行为差。多数患者未应用量化工具。③方法：未给予患者饮食量化指导及随访管理。缺乏饮食依从性客观评价指标。④材料：部分患者缺少量化工具如盐勺、食品电子秤。

2.3 拟定及实施改善对策本着知情自愿的原则，所有参加管理者签署知情同意书，均建立个人健康档案（包括基本信息、化验指标、教育内容），并录入数据库，由CKD 护士管理并告知复诊频次及注意事项，复诊前3 d 均予以短信提醒。

2.3.1 对照组随访指导6 个月。患者接受肾内科门诊常规诊疗，包括医生评估病情、调整药物治疗方案，由CKD 护士对患者在纳入研究后进行门诊肾病饮食教育，口头讲解每日所需蛋白质及钠盐摄入量，并发送教育材料。收集复诊前1 天24 h 尿液化验并计算每日钠盐摄入量及DPI，根据评估结果给予口头教育。

2.3.2 观察组量化管理6 个月，第1 个月每周1 次电话随访，第2～3月隔周1 次电话随访，后3 个月未能按时就诊者电话随访。患者接受肾内科门诊常规诊疗，包括医生评估病情、调整药物治疗方案，由CKD 护士根据KDIGO 指南推荐值个体计算每日蛋白质摄入量,应用中国肾脏病食物交换份为患者制定三餐食谱，适当加入不含蛋白质的主食（麦淀粉）替代部分主食，给予饮食处方并指导患者制作。要求患者使用食品电子秤、标准控盐勺及油壶，严格按照食谱进食。收集复诊前1 天24 h 尿液，记录总量留取其中样本送检，指导记录并携带3日饮食表复诊。复诊时由CKD 护士根据尿检结果计算评估每日钠盐摄入量及DPI，并将3日饮食表录入开同食谱计算器v2.0 评估具体饮食成份摄入量，同时填写CKD日常随访表（表2），根据评估结果予以指导，并调整饮食教育方案及计划。利用1：1 仿真食物模具强化健康教育，同时利用微信公众平台（每周2 次肾病饮食内容推送）、宣传板等，大力宣传普及肾病饮食有关知识。微信群护患随时互动。按照管理方法借助电话随访，帮助患者落实肾病饮食。

表2 CKD 患者日常随访表

2.4 评价指标及测量工具根据文献[11]提供的客观评价方法，采用DPI(应用Maroni 公式计算）评价患者低蛋白饮食依从性，WHO 推荐的24 h 尿钠法评估钠盐摄入量，评价患者低盐饮食依从性。采用离子电极法测定复诊前1 天24 h 尿尿钠及尿尿素氮浓度（Urine Urea Nitrogen，UUN），根据公式计算每日钠盐摄入量[12]及DPI[13]，见公式（1）、（2）。由护士收集患者接受管理前及管理6 个月后数据并对全程参与研究者进行效果评价。

2.5 质量控制本研究由固定肾科医生、护士干预治疗；数据采用双人录入、双人核对。微信公众号发送的图文内容由护士查阅文献撰写，科主任及护士长进行审核后发送。共93 例全程参与改善实施，观察组48 例、对照组45 例。共剔除7 例，分析原因：观察组剔除2 例（未能坚持接受干预及病情恶化各1例）；对照组剔除5 例（未能坚持接受干预3 例，接受微信公众平台教育2 例）。实施过程中观察组28 例患者麦淀粉饮食制作困难均给予重点指导。

2.6 统计学方法所有资料的统计学处理均采用SPSS17.0软件，计数资料采用频数、构成比表示，率的比较采用P 卡方检验；计量资料用±s 表示，组内比较采用配对样本t 检验，组间比较采用独立样本t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 一般资料两组患者的人口学资料及疾病信息比较，差异无统计学意义（P＞0.05），均衡可比。见表3。

表3 社会人口学及疾病信息资料[n（%）]

3.2 管理前后两组患者饮食依从性比较管理前，两组患者每日钠盐摄入量及DPI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），均未达到推荐值，均衡可比。管理6个月后，对照组患者每日钠盐摄入量较前无改变（P ＞0.05），DPI 尽管减少（P＜0.001），但仍高于推荐值；观察组患者每日钠盐摄入量及DPI 均减少（P＜0.001），已较接近推荐值。两组比较，差异有统计学意义（P＜0.001），见表4

表4 管理前后两组患者饮食依从性比较（±s）

4 讨论

4.1 口头教育随访结合材料发放不利于提高CKD 患者饮食依从性研究提示，单纯口头教育随访结合材料发放较抽象，缺乏量化工具及评估指标，无后续管理。患者只知原则，却不知如何具体落实，常常忽略平衡膳食的重要性，尽管干预前后均值改善有差异，但多数患者仍简单理解为仅是减少牛奶鸡蛋瘦肉等优质蛋白，忽略了蔬菜水果等植物蛋白，造成饮食结构不佳，同时未使用量化工具，摄入量很难达标。

4.2 量化管理有助于提高CKD 患者饮食依从性研究提示，量化管理可在一定程度上提高CKD 患者的饮食依从性。通过确定客观饮食评估指标，即尿检监测评估患者饮食中钠盐及DPI 摄入量，用明确的量化指标指导患者选择低盐低蛋白肾病膳食，不断向其强调平衡肾病饮食对于延缓CKD 进展的意义和落实方法。通过复诊前三日饮食表和复诊日CKD 患者日常随访表的反馈，个体化分析饮食未能达标的原因并提出针对性可操作方案，不断鼓励其坚持低盐优质低蛋白饮食。系统全面的治疗帮助患者重新建立对疾病的信心，应用仿真食物模型等患教模具，形象易于理解，促进改变患者饮食管理行为。通过持续评估患者在饮食管理过程中的薄弱处，给予患者充分的帮助、电话随访教育及时解释问题，弥补门诊就诊时间及地点的局限性，促进肾病饮食达标。

4.3 仍需改进之处徐睿等[11]通过12 个月持续质量管理使患者DPI 由高出推荐量降至推荐范围内，较观察组研究效果好，考虑与干预时间较长有关，提示需持续加强量化管理及健康教育。慢性肾脏病多呈慢性、进展性，观察组部分患者在治疗过程中由于疾病反复，丧失信心和耐心，且在麦淀粉制作方面存在一定困难，使其饮食依从性逐渐降低，提示需加强病程长且病情重者的心理疏导，根据其饮食情况及个人口味制订个性化食谱，在遵循肾病饮食原则的基础上尽可能保留原有饮食习惯；开展现场动手制作低蛋白饮食肾友活动，调动患者自我动手的积极性，帮助其逐渐适应肾病饮食；同时注意与其家属沟通，加强随访频率，提高家庭及社会支持度，进而提高饮食依从性。