银屑病关节炎患者性别间的差异性研究

杨亚珊，竺红

银屑病关节炎（PsA）是一种慢性自身免疫性炎症性疾病，可累及患者的皮肤、指甲、关节及关节周围组织，晚期可出现关节畸形及永久性功能丧失。1818年Alibert首次描述该病，1964年美国风湿病学会将PsA归类为风湿性疾病中一个独立疾病［1］。有研究显示，关节炎患者银屑病患病率达2.6%～7.0%，而一般人群仅0.1%～2.8%［2］。我国PsA患病率约为1.23‰，银屑病患者中0.69%为PsA［3］，印度银屑病患者中8.7%为PsA，明显高于我国［4］。而研究显示，我国PsA患病率有上升趋势，为5.8%［5］。国外文献报道，欧洲人群PsA患病率相对较高，一般在20%左右［6］，而亚洲人群相对较低，为1%～9%［7-11］。美国流行病学调查研究显示，PsA患病率为0.6‰～2.5‰［12］。基于银屑病关节炎分类标准（CASPAR），PsA发生于30%的银屑病患者中［13-14］。一项前瞻性研究显示，银屑病患者中PsA的年发病率为2%～3%［15］。

目前PsA尚无特异性的实验室检查，且与多种疾病相关，病程迁延、易复发，晚期可造成关节畸形。为此，本文对宁夏地区不同性别间PsA患者的临床特点进行分析，以期提高临床医生对本病的认识，为PsA早期诊断、早期治疗及改善患者预后提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年4月—2017年4月宁夏医科大学总医院收治的215例PsA患者的住院病历资料，采用Moll-Wright的PsA分类标准［16］，将其关节炎类型分为：非对称寡关节炎型、对称性多关节炎型、远端指/趾间关节炎型、残毁性关节炎型、脊柱关节病型5个亚型。纳入标准：符合Moll-Wright的PsA分类标准［16］。住院期间主要资料不全者予以排除。

215 例患者中男118例，女97例，男∶女为1.22∶1；男性平均首发年龄（31.6±12.4）岁，病程（154.1±116.1）个月；女性平均首发年龄（31.4±13.2）岁，病程（153.9±130.4）个月。男性与女性患者首发年龄、病程比较，差异无统计学意义（t值分别为0.088、0.016，P值分别为0.930、0.988）。

1.2 方法 回顾性分析不同性别患者首发症状及皮损分布、关节炎类型、关节累及情况、系统累及情况、免疫学及炎性指标间的差异。其中关节炎类型包括非对称寡关节炎型、对称性多关节炎型、远端指/趾间关节炎型、残毁性关节炎型、脊柱关节病型；免疫学及炎性指标包括抗核抗体（ANA）滴度＞1∶100情况和人类白细胞抗原B27（HLA-B27）、抗环瓜氨酸肽抗体（anti-CCP）、抗角蛋白抗体（AKA）、类风湿因子（RF）（+）情况及免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）、补体C3、补体C4、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用成组t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究价值：

（1）创新点：国内在银屑病关节炎患者性别间的比较研究尚少，本文通过对男性与女性银屑病关节炎患者临床及实验室检查特点进行分析，并得出不同性别的银屑病关节炎患者关节炎类型、关节累及情况、系统累及情况、免疫学及炎性指标上存在有一定的差异性，为临床诊断及治疗提供帮助。

（2）不足：本研究为临床病例资料的回顾性研究，对基因方面的分析涉及较少，有待于进一步研究。

2 结果

2.1 首发症状及皮损分布 男性患者关节炎首发的发生率为7.6%（9/118），女性为13.4%（13/97）。男性患者皮损首发的发生率为79.7%（94/118），女性为79.4%（77/97）。男性患者关节炎及皮损同时发生的发生率为12.7%（15/118），女性为7.2%（7/97）。男性与女性患者关节炎首发、皮损首发、关节炎及皮损同时发生的发生率比较，差异均无统计学意义（χ2值分别为1.933、0.003、1.750，P值分别为0.164、0.960、0.186）。

皮损分布方面，男性患者躯干累及率为18.6%（22/118），低于女性的32.0%（31/97），差异有统计学意义（χ2=5.081，P=0.024）。

2.2 男性与女性患者关节炎类型及关节累及情况比较 女性患者对称性多关节炎型发生率高于男性，脊柱关节病型发生率低于男性，差异有统计学意义（P＜0.05）；男性与女性患者非对称寡关节炎型、远端指/趾间关节炎型、残毁性关节炎型发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；女性患者掌指关节、踝关节、肩关节、膝关节、腕关节、肘关节累及率高于男性，差异有统计学意义（P＜0.05）；男性与女性患者其他关节累及率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 男性与女性患者关节炎类型及关节累及情况比较〔n（%）〕Table 1 Comparison of arthritis types and joint involvements between male and female patients

2.3 男性与女性患者系统累及情况比较 男性患者血液系统损害率高于女性，差异有统计学意义（P＜0.05）；男性与女性患者肺脏、心脏、眼部、肾脏损害率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

表2 男性与女性患者系统累及情况比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of system involvements between male and female patients

2.4 男性与女性患者免疫学及炎性指标比较 女性患者ANA滴度＞1∶100发生率、IgM高于男性，HLA-B27（+）发生率、IgA、补体C3、ESR、CRP低于男性，差异有统计学意义（P＜0.05）；男性与女性患者anti-CCP（+）发生率、AKA（+）发生率、RF（+）发生率、IgG、补体C4比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。

表3 男性与女性患者免疫学及炎性指标比较Table 3 Comparison of immunological and inflammatory indicators between male and female patients

3 讨论

PsA是脊柱关节病的一个类型，并与银屑病相关，该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁［17］，男女比例为1∶1［18］，近年来我国文献报道男性略多于女性［19］，本研究结果与其一致。银屑病皮损可发生于关节炎前后或与关节炎同时发生，本研究结果显示，男性与女性患者均以皮损首发更常见，且不存在性别差异。NAS等［20］研究发现女性PsA患者首发年龄为（31.1±14.2）岁，而男性患者首发年龄为（36.1±12.7）岁，男性与女性患者皮损首发年龄一致，提示男性患者从发生银屑病皮损到发展为关节炎需要更长的时间，且皮损面积和严重程度指数（PASI）评分越高，需要越长的时间发展成为关节炎。

本研究结果显示，PsA患者中，男性以非对称寡关节炎型最常见，其次是脊柱关节病型，且男性脊柱关节病型发生率高于女性；女性以对称性多关节炎型常见，且其发生率高于男性；女性患者掌指关节、踝关节、肩关节、膝关节、腕关节、肘关节累及率高于男性，提示女性患者更容易累及外周多关节，男性患者更易累及中轴关节。NAS等［20］研究发现各关节炎类型在性别间无明显差异，但女性患者更易出现多关节的肿胀与压痛，类风湿关节炎病情活动度评价表（DAS 28）评分明显高于男性，且女性患者病程及体质指数更高。研究表明，PsA患者与一般人群比较体质指数更高，这可能与PsA患者有更高的心血管疾病风险相关［21］。病理生理学研究显示，脂肪组织可释放一些递质包括脂联素、瘦素、纤溶酶原激活物抑制剂-1、白介素（IL）-6和肿瘤坏死因子α（TNF-α），这些递质介导的免疫炎性反应可能与PsA患者发病相关，同时肥胖可能与疾病严重程度相关［22-23］。

PsA是一种比较常见的T淋巴细胞介导的疾病，基因、环境和免疫因素相互作用导致皮肤和关节损伤。本研究结果显示，女性患者ANA滴度＞1∶100发生率高于男性，而男性患者HLA-B27（+）发生率高于女性。QUEIRO等［24］研究显示，男性更容易累及脊柱关节，HLA-B27（+）发生率更高，而女性患者更容易出现多关节的肿胀、侵蚀。EDER等［25］研究结果表明男性更容易出现轴向关节受累及影像学损害，女性则容易出现关节功能受限及生活质量的下降。GLADMAN等［26］研究结果显示，男性患者发生关节炎、关节受损更少，关节功能更好。研究表明，HLA-C*06、B*27，MICA-A9（*002）是PsA患者3个最重要的风险相关基因，在男性与女性患者中均明显增高，不同的基因在男、女性患者中所代表的意义不同，其中女性患者合并指甲病变时HLA-C*06基因比男性患者明显增高，同时HLA-C*06阳性时女性比男性患者发病年龄更早［27-28］。ANA是以自身真核细胞作为靶抗原的一组自身抗体的总称，早在1966年SÖNNICHSEN等［29］报道77%的PsA患者可出现ANA阳性；SILVY等［30］则报道57%的PsA患者可出现ANA阳性，ANA在正常人或PsA患者中均可为阳性，且女性均高于男性，ANA阳性者可能与周围性疾病相关，因此ANA可能成为诊断PsA的一个免疫学指标。

PsA患者关节外表现复杂多样，本研究中PsA患者可累及肺脏、心脏、血液系统、眼部、肾脏。PELUSO等［31］研究发现，PsA患者关节外表现男性多见，其中32.63%的患者可出现眼部的损害。而NAS等［20］研究发现，不同性别的PsA患者眼部损害发生情况无明显差异，14.9%的患者可累及眼部，出现虹膜炎、结膜炎、葡萄膜炎。本研究结果与以上研究结果略有不同，可能与地区差异有关。多项研究显示PsA患者与一般人群比较发生代谢综合征的风险增加，FELD等［32］发现PsA患者血浆中瘦素水平增加，且代谢综合征的发生与皮肤损害、关节炎活动及治疗因素无明显相关性。CASO等［33］研究显示，临床症状明显的PsA患者代谢综合征发生率更高，体质指数、银屑病皮损和吸烟在PsA患者代谢综合征发展中起潜在作用。SZENTPETERY等［34］研究显示，PsA患者较高的冠状动脉斑块负荷与代谢综合征无关，与潜在疾病的严重程度相关。有关PsA关节外表现的性别间差异性研究较少，本研究显示男性更容易出现血液系统损害，主要表现为白细胞计数、血小板计数升高以及血红蛋白降低。因此PsA初诊患者均应进行仔细全面的检查从而得到早期诊断，发现靶器官的损害，及时治疗，避免疾病进展及器官的损害。

PsA是一个进行性发展的疾病，VEALE等［35］研究发现43%的患者平均4年可出现关节畸形，临床进程与关节肿胀的数目、ESR升高及症状持续时间相关。NAS等［20］研究发现女性患者ESR升高更明显，与男性患者相比有统计学意义，CRP男女性间无明显差异，但男性患者略高于女性。本研究中男性患者ESR、CRP均高于女性，与国外研究结果存在差异［35-36］，这与患者疾病的严重程度及就诊时有无治疗等多因素相关。

综上所述，不同性别的PsA患者关节炎类型、关节累及情况、系统累及情况、免疫学及炎性指标均有一定差异，这可能与某些主要组织相容性复合体（MHC）基因的过度表达相关，然而性别间的差异性是否受职业、体内激素水平或其他因素的影响尚需要进一步探索。