以能力为导向的骨科专业护士核心能力架构指标体系的研究

应瑛 冯乐玲 朱一飞 韩素琴 王小舟 郑艳 于亮

护士核心能力的强弱直接影响护理工作的质量、效率和安全[1]。由于核心能力的概念具有模糊性和主观性，不能直接测量获得，加上不同地区、不同医院、不同的人对核心能力的认识和理解也不一样，评价标准往往不一致。准确评价临床护士的核心能力，根据其专业特点进行培训与考核，使之具备符合临床专科岗位需求的胜任力，是众多护理管理者和护理教育者关注的焦点问题。近年来，已有在急诊科、手术室、ICU、内分泌科、肿瘤科、心内科、骨科等相关领域开展护士核心能力的研究，但多局限在专科护士的层面。然而，护士核心能力是一个逐渐积累、不断成长的过程，其专业能力成长要经历通科护士、专业护士到专科护士等3个阶段[2]，每个阶段应有相应的能力目标和评价标准。在临床上，专业护士数量庞大、需求最高、影响面最广，但目前尚无相应的标准；如果用专科护士的标准去培训与评价专业护士，存在不合理性和不可操作性。因此，本研究运用德尔菲专家咨询法（简称德尔菲法）建立骨科专业护士核心能力架构指标体系，明确骨科专业护士资质，为临床骨科专业护士的培训、考核、资质认定提供客观、可量化的规范和标准。

1 成立课题研究小组

本研究小组由8人组成，包括2位主任护师、2位副主任护师、3位主管护师、1位护师。主要任务是确定专家入选标准及咨询专家组成员的数量和名单，完成现状调查，收集指标条目及编制专家咨询表，对专家咨询结果进行整理统计与分析讨论。

2 骨科病房护士核心能力现状调查

2014年3至9月使用Liu等[3]《中国注册护士核心能力量表》，从7个维度58个条目对宁波地区11家三级以上医院骨科病房的426位护士核心能力现状进行现状分析，结果显示护士核心能力总分为（139.8±38.9）分，总体处于中下水平；7个维度得分从高到低依次为伦理与法律实践能力、人际关系能力、领导能力、临床护理能力、专业发展能力、教育咨询能力、批判性思维和科研能力；年龄、工作年限、职称、学历是影响护士核心能力的主要因素；工作6～15年的护士处于职业成熟阶段，16年以上护士和副主任护师是职业发展的黄金阶段（核心能力最高）[4]。

3 实施德尔菲法

3.1 成立咨询专家组 根据德尔菲法专家遴选要求，选定35位专家组成咨询专家组。专家纳入标准：（1）在本课题研究领域具有较高学术水平和实践经验；（2）本科以上学历，中级及以上职称；（3）10年以上专科工作经验；（4）对本研究积极性高；（5）能持续参加本课题研究。入组专家年龄（46.0±4.5）岁，其中＜40岁9例（25.7%），40岁～12例（34.3%），50岁～14例（40.0%）；专业工作年限（25.06±2.50）年，其中 10年～3例（8.6%），15年～3例（8.6%），20年～29例（82.8%）；专业领域：护理管理19例（54.3%），临床护理13例（37.1%），护理教育1例（2.9%），临床医生2例（5.7%）；职称：中级4例（11.4%），副高18例（51.4%），正高13例（37.2%）；学历：本科25例（71.4%），硕士8例（22.9%），博士及以上2例（5.7%）。

3.2 初拟骨科专业护士核心能力基本框架 通过查阅文献、问卷调查等方式，并结合骨科护理的现状进行8位专家半结构访谈，初步确定骨科专业护士资质及骨科专业护士核心能力的基本框架，初步筛选出骨科专业护士核心能力架构的具体评价指标。其中一级指标3个、二级指标10个、三级指标58个。

3.3 设计第一轮专家咨询问卷表 根据筛选出的骨科专业护士核心能力基本框架设计第一轮专家咨询问卷表，该表包含2个方面的内容。（1）专家基本情况调查表：包括专家基本情况、对研究内容的熟悉程度、对指标的判断依据。（2）骨科专业护士核心能力评价指标咨询表：包括卷首语、填表说明（研究目的、相关背景资料、填表说明）、骨科专业护士资质咨询、骨科专业护士核心能力评价指标咨询。按照Likert 5级评分法评价指标的重要性（很重要为5分、比较重要为4分、一般重要为3分、不太重要为2分、不重要为1分），每个指标后面有修改意见栏，专家可对条目进行修改或添加其他内容。

3.4 实施德尔菲法建立指标体系 本研究共完成2轮德尔菲法专家咨询，采用E-mail、微信或面谈的形式进行。收集第一轮专家咨询问卷表进行统计分析，对满足均数＞4.0、CV≤25的指标予以保留[5]，并根据专家意见对指标进行增删、合并与修改，形成第二轮专家咨询问卷表。实施第二轮专家咨询结束，对专家意见进行分析处理，专家意见趋向集中结束咨询。

4 统计学处理

应用SPSS 7.0统计软件。通过问卷回收率、协调系数、权威系数[6]、判断系数、熟悉系数等对专家咨询结果的可靠性和科学性进行检验。计算各级指标的、CV和权重，其中CV越小，表示专家意见越趋于一致[7]。

5 结果

5.1 专家积极性 第一轮咨询发放问卷35份，回收35份，有效回收率为100.0%；20位专家提出修改意见。第二轮咨询发放问卷35份，回收33份，有效回收率为94.3%；8位专家提出修改意见。这说明专家对本研究较为重视，有较高的积极性。

5.2 专家权威性 第一轮咨询专家的权威系数、判断系数、熟悉系数分别为0.886、0.909、0.863，第二轮咨询分别为0.898、0.921、0.876。2轮咨询专家的权威系数均＞0.70，说明专家的权威性高。

5.3 专家意见协调性 本研究第一轮咨询的协调系数为 0.58（P＜0.05），第二轮咨询的协调系数为 0.67（P＜0.05），说明专家意见的协调性好。

5.4 专家咨询结果

5.4.1 骨科专业护士资质咨询 专家表示赞同27人（77.14%），不赞同2人（5.72%），一般6人（17.14%）。经过2轮专家咨询，确定骨科专业护士资质为工作＞5年且专科工作满2年的骨科临床护士。

5.4.2 骨科专业护士核心能力架构 经2轮德尔菲法专家咨询评估各级指标的重要性，确定骨科专业护士核心能力架构指标体系由3个一级指标、10个二级指标、68个三级指标组成，见表1。

5.4.3 指标修改情况 经过对2轮咨询结果进行统计分析，修改一级指标2个，原“专业技能”修改为“专业实践技能”，原“综合实践能力”修改为“综合能力”；修改二级指标3个，原“骨科常见病基础知识及护理”修改为“骨科常见疾病相关知识”，原“围术期管理知识”修改为“骨科围术期管理知识”，原“骨科护理评估技术”修改为“骨科护理评估能力”；删除三级指标4个，“病区财产管理”“止血术”“自我适应能力”“慎独心、责任心”，新增三级指标14个，修改三级指标10个。第一轮咨询中有5位专家认为原来按骨科三级学科分类的“骨科基础知识、骨科常见疾病相关知识”不科学，考虑到每家医院的骨科亚学科设置不同，采纳专家建议按第6版《外科学》进行设置。

6 讨论

《中国护理事业发展规划规划（2010—2015年）》中明确提出“必须以岗位需求为导向、岗位胜任力为核心，根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展专科护理培训，提升护士核心能力建设”，并得到了广泛认可。随着人们生活方式的改变，疾病谱也发生了变化，运动系统疾病的发病率明显上升，骨科临床亚专业分科越来越细，上颈椎手术、关节置换、严重损伤修复重建等疑难手术常规开展，微创、导航、机器人等新技术的不断应用，对专科护理提出了更高的要求。当务之急，需要建立一套相应的、科学的核心能力架构指标体系，使临床护士明确自己专业能力成长的目标，而护理管理者能在此基础上形成专业护士核心能力培训模块和考核模块，以提高护士的核心能力。罗春梅等[8]、梁陶媛等[9]确立了骨科专科护士的核心能力评价体系；雷芳金等[10]确立了骨科低年资护士核心能力培训效果评价指标体系，形成了较完善的骨科专科不同阶段护士核心能力评价体系。而本研究运用德尔菲法建立了骨科专业护士核心能力架构指标体系，与上述研究互补。

表1 骨科专业护士核心能力架构指标体系

德尔菲法是目前公认的、成熟的指标筛选方法，其中专家的选择是德尔菲法咨询的关键[11]。（1）本研究咨询专家具有较好的广泛性和代表性：专家们来自13个省33家三级以上医院，专业涉及临床护理、护理管理、护理教育、骨科医疗等领域，工作年限长，职称高，具有丰富的临床经验和扎实的专科理论。（2）本研究咨询专家具有较高的学术地位：20位专家担任全国骨科护理学组委员，7位专家担任省级骨科学术委员，他们能从多个角度把握指标体系的内容。（3）本研究咨询专家具有较高的积极性：2轮咨询表有效回收率为100.0%、94.3%，提出修改意见的专家比例为57.1%、24.3%，说明了专家对本研究的重视。（4）本研究咨询专家具有较高的权威性：2轮咨询专家的权威系数为0.886、0.892，提示本研究的可信度高。（5）本研究咨询专家意见的协调性较好：2轮咨询专家的协调系数为0.58、0.67，均＞0.25，说明专家意见较为协调[8]。因此，本研究建立的骨科专业护士架构指标具有较高的可靠性、权威性和科学性。

本研究经2轮德尔菲法专家咨询，形成3个一级指标、10个二级指标、68个三级指标的骨科专业护士核心能力架构指标体系。在一级指标中，综合能力的权重（0.355）最高，专业实践技能（0.347）次之，理论知识（0.298）最低，充分体现了护士培养以用为本、以能力为导向。在二、三级指标中，专家组一致认为“骨科肺栓塞和深静脉血栓防治”“深静脉血栓风险评估”“疼痛评估”“肢体肿胀程度的评估”“断指（肢）再植及移再植皮瓣血运评估”等5个条目非常重要（5分），一方面说明护士核心能力中护理评估的重要，另一方面说明了“深静脉血栓的防治与疼痛管理”是骨科护士核心能力的重中之重。

本研究以“骨科专业护士核心能力架构”为研究切入点，确定骨科专业护士资质和核心能力的内涵，对架构的组成指标进行研究，明确了具体的内容，解决了护士核心能力不能直接测量、概念具有模糊性和主观性的问题。本研究确立了较科学的专业行为标准和具体评价指标，可作为骨科专业护士核心能力自我测评的参考依据，也为护理管理者开展岗位胜任力认定、实施岗位管理提供指引，同时为设置护士核心能力培训课程提供理论依据，具有较强的现实指导意义。但本研究对指标的可操作性未进行评价，有待进一步研究。