玩偶疗法在老年性痴呆患者护理中的应用研究

马明逸 尹 征△ 刘伟丽 荆彦利 蒋 琼

1)郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052 2)山东中医药大学，山东 济南 250000

痴呆是由于脑功能障碍而产生的获得性、持续性智能损害综合征，其核心症状是记忆障碍、认知障碍、失语、视空间技能障碍、失认及失用，常干扰患者的日常生活能力及社会活动能力；还可伴有精神、行为、人格异常[1]。老年性痴呆指年龄在65岁以上的各种痴呆，包括阿尔茨海默病、血管性痴呆、路易体痴呆等类型[2-3]。2015年我国老年性痴呆患者约900万[4]，随着我国人口老龄化的加剧，老年性痴呆的患病率也在逐年上升，成为继恶性肿瘤、心血管病、脑血管病之后的“第4大杀手”[5]，已成为当今社会的巨大挑战。

目前，对老年性痴呆尚无有效的治疗手段，主要是药物治疗和非药物疗法，药物治疗效果有限，且副作用明显，如增加跌倒的风险、脑血管负性事件等的发生，因而可以结合非药物治疗，其可以丰富患者的生活，减少潜在的困扰，提高病人的生活质量[6]。并且对改善痴呆患者的行为和情绪都有积极影响[7]。OYEBODE等[8]等提出心理社会干预现在是治疗痴呆的首选的一线治疗。国际老年精神病学协会(IPA) 最新的指南表明，多种非药物疗法，如怀旧疗法、音乐疗法、玩偶疗法和多感官疗法，可以有效地减少痴呆患者的焦虑、躁动和挑战性行为[9]。玩偶疗法[10-12]存在了20多年，玩偶疗法是近几年国外较为热门的针对老年痴呆患者的非药物疗法，它简单易行，成本低，对老年痴呆患者的具有积极的干预效果，已被多国的老年痴呆照护机构采用。由于我国对老年痴呆病人的护理干预起步较晚，故对玩偶疗法的研究尚处于初期阶段[13]。本研究对郑州大学第一附属医院老年性痴呆患者开展的玩偶疗法进行分析。

1 对象与方法

1．2对象本研究采用便利抽样的方法选取2017-08—2018-08郑州大学第一附属医院神经内科就诊并确诊为老年性痴呆的患者30例为研究对象。纳入标准：(1)符合世界卫生组织国际疾病分类(ICD-10)痴呆的诊断标准。(2)年龄≥65岁。(3)简易智能量表 (mini-mentalstateexamination，MMSE)评分为中重度痴呆。(4)能够自由表达自己的意愿。(5)愿意选择一个玩偶并与之共处。排除标准：(1)合并其他严重躯体、精神疾病。(2)处于疾病终末期的老年性痴呆患者。干预过程共2例患者失访，其中1例因病退出，1例中途自行退出，最终28例患者完成研究。年龄66～86(73.36±5.21)岁；男13例，女16例；经MMSE评估：中度痴呆18例，重度痴呆10例。

1．2方法

1．2．1 玩偶的选择：玩偶疗法(doll therapy)的“doll”可以译为玩偶、木偶或洋娃娃[14]。用于痴呆患者的玩偶的种类近些年也在不断发展变化，从最初的动物外形的玩偶[15]：狗、大猩猩等，到后来使用的泰迪熊[16]、具有婴儿外形能换衣服的电动娃娃、塑料娃娃[17]，再发展到使用与婴儿等重的娃娃[18]。本研究选用的玩偶通常都是婴儿般大小，五官齐全，眼睛能睁开和闭合，眼神固定，有头发和睫毛，表情平和、安宁，身体柔软、灵活，玩偶穿婴儿衣服、戴帽子、穿鞋子，重量轻，对患者安全[19]。应避免选择会哭泣的玩偶，因哭泣会增加患者痛苦感。

1．2．2 引入玩偶方法：①引入玩偶之前：评估患者的认知功能、精神和行为状况，依恋需求水平、沟通能力等，并培训工作人员和照料者，知晓干预方法、过程及注意事项。②引入玩偶：干预者将玩偶作为礼物介绍给患者，以此将玩偶引入患者的生活。这些玩偶被放在活动室的一张桌子上，患者被邀请去挑选一个玩偶，如果他们想拿的话就拿着它。患者可以自由选择任何一个玩偶。如果患者表示不喜欢或拒绝玩偶，在征求意见后将玩偶撤除。也可将玩偶放在患者的房间，观察患者是否有与玩偶互动的活动，如接近玩偶，与玩偶拥抱、对话，帮玩偶打扮等。若玩偶使患者不适，就将玩偶撤除[30]。

1．2．3 玩偶治疗方法：①工作人员将玩偶交给患者，并请患者坐在椅子上；②工作人员与患者及玩偶互动5～10 min；③工作人员将患者单独留在玩偶旁边；④从工作人员将患者单独留在玩偶身边开始，患者与玩偶互动约50 min。为期12周的1 h玩偶疗法治疗计划为每天上午10～12点或下午2～5点进行[21]。该玩偶也被建议用在其他时刻，比如患者急性期的行为障碍，以促进治疗的连续性。

1．2．4 玩偶疗法注意事项：强调工作人员应：①是否拥有玩偶是每一个患者自愿决定的。②不向患者指明是玩偶或婴儿。③如果患者认为这些玩偶是娃娃，就称它们为“娃娃”；如果患者认为它们是婴儿，就称它们为“婴儿”；和患者叫玩偶一样的名字。④为了避免玩偶所有权争夺，每位患者选择不同的玩偶。⑤不得以任何方式使用玩偶作为惩罚。⑥不要只依赖玩偶而忽略其他活动。家庭成员也接受了类似的培训。

1．3评定方法及标准在玩偶疗法干预前、干预后1周，干预后3个月，分别由经过专业培训的神经内科护士进行测评。

1．3．1 认知功能：使用MMSE量表评定，该量表从时间定向力、地点定向力、复述能力、辨认能力、计算能力、记忆能力、理解能力、表述能力、模仿能力这9个维度进行评价。量表共30个项目，每项正确作答得1分，作答错误或者不知道得0分。量表总分范围为0～30分，27～30分正常，21～26分轻度认知功能障碍，10～20分中度认知功能障碍，0～9分重度认知功能障碍；得分越高认知能力越好。该量表信效度良好，组内相关系数为0.99，相隔48～72 h的重测信度为0.91。该量表简便易操作，目前被国内外广泛应用，是筛查痴呆的首选量表。

1．3．2 生活质量：使用老年痴呆生活质量量表(QOL-AD)进行评价，该量表由美国华盛顿大学LOGSDON等[22]教授研制，胡号应[23]将其翻译修订引入国内，用于评估认知功能损害患者目前的生活质量。共13个条目，每个条目均采取“1分=差”至“4分=极好”的Likert 4级评分，量表总分范围为13～52分，得分越高生活质量越好。量表可以由患者自评，也可以照料者代评，还可以评定者直接观察进行评定。无论哪一种评定方法，该量表均具有良好的信效度，Cronbach's α系数为0.83～0.90。

1．3．3 主观幸福感：使用老年信心量表(PGC)进行评价，该量表由LAWTON等[24]于1975年编制，用来测试老年人的主观幸福感。量表包含激越感、对自己年龄的态度、孤独与不满 3个因子，共23个项目，每个项目均为“是/否”条目，量表总分范围为0～23分。总分越高表示信心越大，即主观幸福感越强。该量表具有良好的信效度，Cronbach's α系数为0.92[25]。

2 结果

玩偶疗法干预前、干预1周、干预3个月的MMSE均无明显差异。QOL-AD和PGC方面：干预1周与干预前相比，均无显著差异；但干预3个月与干预前、干预1周相比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

3 讨论

玩偶疗法源自Bowlby[26]的依恋理论。该理论是从认知的角度发展起来的，他将依恋定义为一种与特定的人的情感纽带，这种情感纽带可以跨越时间和空间。它的生物学功能是自我保护，表现在当一个人处于易受攻击的情况下，为了寻求安全感，就会采取一些亲近另一人的行为。依恋对象主要是一个人在成长过程中的榜样[27]。大多数研究表明，玩偶疗法通过模拟熟悉的角色、提供安慰来满足依恋和需求[28]。痴呆患者由于疾病导致脆弱，依恋是其基本的心理需求[29]。当人们处在焦虑或恐惧的情绪中、不熟悉或不确定的环境中，经常使用舒适的物品使自己感到安全，受这一现象启发，研究者注意到玩偶有此特性[30]。玩偶可以帮助重新唤起父母的记忆，促使患者冷静，通过触摸增强刺激，并改善与他人的沟通。此外，通过抚育、拥抱和唱摇篮曲等活动，可以增强自尊，帮助老年人回到安全的生活中。玩偶的使用可能强化一个人所熟悉的角色，增强他的能力，从而提升自尊心。玩偶疗法真正代表了“以人为中心的方法”，因其可以创造情感条件来满足认知障碍患者的需求。

与国外相比，我国对痴呆患者的护理干预起步较晚，国内的研究尚未检索到关于玩偶疗法的应用的研究。本研究显示，玩偶疗法干预前、干预1周、干预3个月的MMSE均无明显差异。生活质量和主观幸福感方面：干预1周与干预前相比均无显著差异，可能与干预时间较短、样本量偏小、 缺乏对照组等有关；但干预3个月与干预前、干预1周相比差异显著。提示在玩偶疗法干预3个月后，患者的认知功能无明显改善，但生活质量有了明显提升，主观幸福感也有明显增强。目前尚无有效的药物能有效逆转认知缺损，因此非药物疗法对痴呆患者较为重要，其目的是提高患者的生活质量、增强患者的主观幸福感、减少困扰， 实践证明对痴呆患者有效。玩偶疗法在本研究被证实对提高老年痴呆患者的生活质量、增强其主观幸福感方面有效。MINSHULL[31]的一项研究，得出了类似的结果，给予玩偶疗法干预的痴呆患者幸福感增加，体现在改善情绪、增进食欲和减少徘徊。

表1 患者干预前后各量表评分比较分)

注：t1、P1为干预前与干预1周比较；t2、P2为干预前与干预3个月比较；t3、P3为干预1周与干预3个月比较

玩偶疗法还提供相关的成本和收益方面的优势：它是一种干预，并不一定需要一个熟练的治疗师，可以由不同的人员一旦适当的培训和监督。此外，与其他非药物干预、精神药物或物理疗法相比，实施这种干预的费用和时间要求要低得多。和其他治疗方法一样，玩偶疗法并不总是适合所有人。结合个人历史、任何创伤性事件和养育方式，对患者提出玩偶疗法的建议。护理人员意识到，要注意痴呆患者在玩偶出现时对玩偶的看法，并确认玩偶对患者的意义。护理人员要求患者每天照顾玩偶，这促进了患者与玩偶之间的关系的建立，这对于防止出现躁动、彷徨、焦虑等破坏性行为，或者在出现这些破坏性行为的瞬间减少这些破坏性行为是非常有用的。但本研究也存在一定的局限性，比如选择便利抽样的方法，使得结果可能存在选择偏倚；本研究选取的样本量偏少，有待在以后的研究中扩大样本量，设计更严谨试验，以得到更准确的结论。