持续Ⅱ型胸神经阻滞与静脉自控镇痛用于乳腺癌改良根治术后镇痛效果比较

姚华琪 黄新华 邱萍

乳腺癌居女性癌症发病率的第1位[1]，手术是早期治疗和改善预后的关键。据统计50%以上的患者术后可出现中重度疼痛，其中50%可能演变成慢性疼痛[2]，良好的术后镇痛效果可有效改善患者术后康复质量。目前治疗手术后疼痛主要方法为全身应用麻醉性镇痛药和局部神经阻滞两类。全身麻醉性镇痛药以阿片类药物为主。然而，阿片类药物在发挥镇痛作用的同时，恶心、呕吐、嗜睡等药物相关性不良反应也逐渐增多。近年来随着超声可视化技术的推广，区域神经阻滞越来越多用于辅助麻醉和术后镇痛。文献显示，胸壁神经阻滞对乳腺手术有良好的麻醉和镇痛效果[3-6]，而持续Ⅱ型胸神经（pectoral nervesⅡ，PECSⅡ）阻滞用于乳腺癌改良根治术后疼痛的研究少有报道。基于此，笔者对持续PECSⅡ阻滞与静脉镇痛用于乳腺癌改良根治术后镇痛的效果及安全性进行比较，以期为临床提供选择依据。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2017年1月至2018年3月我院行乳腺癌改良根治术的女性患者80例。纳入标准：（1）病理检查明确乳腺癌；（2）ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。排除标准：（1）患有严重心、肺、肝、肾疾病者；（2）长期服用镇痛药物者；（3）对罗哌卡因、布托啡诺过敏者。所有入选患者经本院伦理委员会批准，并获得患者及其家属同意，签署知情同意书。采用随机数字表法将患者分为PECSⅡ阻滞组（P组）和静脉自控镇痛组（V组），每组40例。两组患者年龄、身高、体重、ASA分级及手术方式、手术时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 患者入手术室后开放静脉通路，监测心电图、无创血压、心率、脉搏氧饱和度及脑电双频谱指数。麻醉前静脉注射托烷司琼注射液5.0mg（5.0mg/ml，齐鲁制药有限公司）预防呕吐。麻醉诱导采用依托咪酯0.3mg/kg（20mg/10ml，江苏恩华药业有限公司）、芬太尼4.0μg/kg（0.1mg/2ml，宜昌人福药业有限责任公司）、顺阿曲库铵0.2mg/kg（10mg/瓶，江苏恒瑞医药股份有限公司）。术中以泵注丙泊酚50～100μg/（kg·min）（0.5g/50ml，西安立邦制药有限公司）、瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min）（1.0mg/瓶，宜昌人福药业有限责任公司）、吸入1.0%～3.0%七氟烷（120ml/瓶，江苏恒瑞医药股份有限公司）维持，顺阿曲库铵0.02mg/kg间断静脉注射维持肌松。脑电双频谱指数值维持于40～60。手术方式为患侧乳房切除+腋窝淋巴结清扫，术后根据分组采用不同的镇痛方式。P组患者采用局部镇痛装置（北京同济恒远医学技术有限公司）。手术医生在缝合皮瓣前，于腋前线将穿刺针从胸小肌与前锯肌之间进针，向内上至皮瓣底部上1.0cm与锁骨中线交汇处穿出，将滴注导管通过穿刺针置于PECSⅡ阻滞部位，并在皮肤处缝合固定，防止导管脱落，另一端连接贮药输注泵；使用0.25%罗哌卡因 100ml（75mg/10ml，AstraZeneca AB），泵注速度为2.0ml/h。V组患者在缝合切口前，通过静脉通路连接电子输液泵（河南驼人医疗器械集团有限公司），泵注舒芬太尼 2.0μg/h（50μg/ml，宜昌人福药业有限责任公司）。两组患者术后主诉疼痛程度评分（verbal rating scalle，VRS）＞4 分时，静脉注射布托啡诺 1.0mg（1.0mg/ml，江苏恒瑞医药股份有限公司）补救镇痛。30min后再次评估。

1.3 观察指标 术后1、4、12、24、48h时随访患者并记录静息状态下视觉模拟评分（visual analogue score，VAS，0为无痛，10分为无法忍受的剧痛）及术后48h内静脉注射布托啡诺例数；观察并记录两组患者术后恶心、呕吐、头晕、嗜睡、创面积液及呼吸困难（脉搏氧饱和度＜92%或呼吸频率＜8次/min）等不良反应。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22统计软件。正态分布的计量资料采用表示，组间比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时点静息状态下VAS评分的比较 术后1、4h静息状态下VAS评分P组低于V组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其余时点两组间VAS评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者术后48h内补救镇痛及不良反应例数比较 两组患者无一例发生呼吸困难。创面积液P组多于V组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。术后48h内补救镇痛例数、头晕、嗜睡发生率V组多于P组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表2 两组患者不同时点静息状态下VAS评分的比较（分）

表3 两组患者术后48h内补救镇痛及不良反应例数比较[例（%）]

3 讨论

自上世纪90年代自控镇痛术引入国内，显著提升了手术患者的术后镇痛质量。阿片类药物也发挥了重要作用。然而，阿片类药物在发挥镇痛作用的同时，不良反应也逐渐增多。Lennon等[7]在动物实验中已经证实μ阿片受体活化会促进肿瘤细胞生长。围术期尽量减少全身性阿片类药物的用量，已成为广泛的共识[8]。女性乳房的支配神经来自第2～6肋间神经的前皮支与外侧支[9]，与Blanco等[10]提出的PECSⅡ阻滞范围一致。其将局麻药注射到前锯肌与胸小肌之间，用于胸部浅表肿物切除术、前哨淋巴结活检术及腋窝淋巴结清扫术[11]。本研究探讨在PECSⅡ阻滞部位放置导管，利用局部镇痛装置持续滴注局麻药物对乳腺癌改良根治术后镇痛的有效性和安全性。笔者通过术中敞开的创面置管，确保了导管部位的准确性，避免了因超声显示不清造成阻滞失败和穿破胸膜的风险。注药导管由肩部向脚侧置入，避免患者在直立位时局麻药物沿导管外壁溢出，减少创口感染风险。结果显示，与V组比较，P组患者在术后1、4h时静息状态下VAS评分及术后48h内补救镇痛例数较小，表明持续PECSⅡ阻滞有效阻断了伤害性刺激的产生和传导，缓解了术后疼痛，提高了镇痛满意度，而静脉自控镇痛在短时间内难以达到镇痛有效血药浓度，未能很好地延续全麻后的镇痛作用。乳腺癌手术创面大，术后创面渗出较多，加之清扫腋窝时致淋巴管的破坏，使回流受阻易并发创面积液。本研究中两组患者均有创面积液发生，P组创面积液发生率稍大于V组，但差异无统计学意义。前者是否与创面持续滴注局麻药物，导致药液吸收不良所致，需大样本研究进一步证实。本研究中V组患者术后恶心、呕吐发生率少于以往静脉自控镇痛研究，与P组比较无统计学差异（P＞0.05），可能麻醉前使用托烷司琼降低了恶心、呕吐的发生率。

综上所述，持续PECSⅡ阻滞用于乳腺癌改良术后镇痛效果优于静脉自控镇痛，且操作简单、定位精确、不良反应发生率低。因此，持续PECSⅡ阻滞可作为乳腺癌改良根治术后镇痛的选择之一。