68例B超引导下颈内静脉穿刺置管在急危重症病人中的临床应用体会

吴桦洁 糜崇达

【摘要】 目的： 探讨超声引导下颈内静脉置管的方法与急危重症病人的临床应用价值。 方法： 观察我院2017年12月～2018年8月护士在B超引导下对68例危重患者行颈内静脉穿刺置管的成功率、导管使用情况及并发症情况。 结果： 68例经B超引导下颈内静脉穿刺置管的危重患者一次性成功率为97.06%，护士对导管使用满意率为95.6%，导管不良事件发生率为8.82%。 结论： 多普勒超声可清晰显示颈部血管及毗邻关系，准确显示定位颈内静脉，指导临床穿刺，明显提高成功率，减少并发症，适合静脉治疗专科护士操作，值得临床推广应用。

【关键词】 超声引导；颈内静脉置管；应用价值

【中图分类号】R197.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2019）05-094-01

近年来随着静脉治疗护理专业技术的发展，颈内静脉置管术在危重患者中应用的日益增多，经颈内静脉置入中心静脉导管因血管粗，输注速度快，临床使用便捷等优势，成为了危重患者的有效静脉通道[1，2]。传统的颈内静脉穿刺主要依靠可见或可触及的解剖标志，穿刺的成功与否主要取决于操作者的技术与经验，以及患者的自身情况[3]。颈内静脉穿刺是有创性操作，在穿刺操作过程中会损伤颈内静脉周围组织，出现一些相关并发症，因此对该项操作技术要求高，未经专业培训的护理人员因操作不熟悉，很少参与，一般由有资质的高年资医生进行操作。随着静脉治疗护理专业技术突飞猛进的发展，我院特派5名护理骨干到四川省肿瘤医院进修学习静脉输液治疗专科技术，取得了静脉治疗专科护士资格证，学成归来，申报了院内新技术、新项目《超声引导下颈内静脉穿刺置管在危重患者中的应用》，经过医院专家委员会和医院专家伦理委员会的论证投票，同意在临床开展试用。我院开展了B超引导下颈内静脉穿刺置管术，对血管进行精确定位，在直视下行颈内静脉穿刺置管，提高了穿刺成功率。为探讨静脉治疗专科护士在超声引导下行颈内静脉穿刺置管的准确性、安全性，以及在危重患者中的临床应用效果，现对68例在B超引导下行颈内静脉穿刺置管术的患者临床应用体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 68例患者均为2017年12月～2018年8月在我院重症医学科住院的患者，外周静脉通路建立困难，需使用中心静脉置管行药物治疗、静脉营养支持等，患者年龄21～53岁，其中男性36例，女性32例。

1.2 方法

1.2.1 置管流程 医生开具医嘱，护士核对，通知静脉治疗小组护士，使用超声仪对患者血管进行评估，选择合适的穿刺点，符合置管的患者，向家属交代相关事项并签署置管同意书，根据操作流程进行穿刺。

1.2.2 超声引导下颈内静脉穿刺置管方法 为患者取仰卧位，头偏向对侧，充分暴露颈部，涂抹耦合剂用超声探头在颈部探查，明确颈内静脉位置，确定最佳穿刺位置，常规消毒皮肤，超声探头涂抹耦合剂，再用无菌塑料套套在探头上，将探头放在穿刺部位，调整探头位置使颈内静脉显示在超声仪屏幕中央。1%利多卡因局部麻醉，将穿刺针的针头放在超声探头的正中线上，调整穿刺针，使穿刺针与颈内静脉在一条直线上，30～45°角进针。在超声仪屏幕上看到针尖进入静脉，用针筒回抽出暗红色血液证实穿刺成功，放入导丝，退出穿刺针，沿导丝放入扩张器，扩张皮肤后退出扩张器，再沿导丝放入留置导管，再次用超声仪检查留置导管在颈静脉内，连接注射器抽回血，尾端连接肝素冒，用肝素盐水封管待用，固定导管。进行床旁X线定位检查。

2 结果

2.1 置管成功率

66例经超声引导行颈内静脉穿刺置管术的患者，66例一次穿刺成功，1例两次，1例三次。

2.2 置管不良事件并发症发生情况

置管68例，发生不良事件6例，导管不良事件发生率为8.82%。其中1例为胶布过敏，更换为防过敏的水胶体敷贴，在周围皮肤涂抹地塞米松乳膏后好转；3例为在12小时内发生皮下血肿，经加压包扎后好转；1例为导管异位，通过床旁X片的提示，在超声引导下调整导管位置后恢复正常；1例为固定不妥导管脱出。

2.3 护士使用导管的满意情况

我院静脉治疗小组成员根据对200名使用颈内静脉导管的护士进行问卷调查，内容主要包括：（1）导管 是否满足治疗需要；（2）导管的维护；（3）导管的管理；（4）并发症的发生。其中，护士最满意的是使用便捷，导管流速快能满足治疗需要。最不满意的是：固定不牢固，敷贴易脱落。

3 讨论

3.1 护士应用超声引导提高了颈内静脉穿刺置管成功率

传统盲穿主要依靠解剖定位，影响穿刺成功率的因素太多，如：操作者的技术水平，患者个体差异，解剖变异，血管畸形等[4]。通过运用超声引导让静脉治疗专科护士进行颈内静脉置管，从盲穿到全程直观，这样可清楚地了解血管的分布，血流速度和大小等。

3.2 护士应用超声引导提高了颈内静脉穿刺置管安全性

多数危重患者伴有休克、水肿、凝血功能障碍等情况，这些因素影响了体表定位，容易导致血胸、气胸及血栓的形成，甚至会损伤周围神经。为避免置管并发症及意外的发生，以往护士一般不独立操作。如今，静脉治疗专科护士运用超声引导可有效避免穿刺过深及反复穿刺的情况，有效避免刺破胸膜和肺尖情况的发生。利用超声引导穿刺有效降低了反复调管造成的血管内膜的损伤，降低了静脉炎及血栓的发生，提高了颈内静脉导管使用的安全性。

3.3 颈内静脉置管是危重患者必不可少的生命通道

临床上危重患者常常需要抗休克，静脉补液，肠外营养支持治疗等，这就需要建立有效静脉通道，对于危重患者来说，一条有效的静脉通道是非常重要的。中心静脉置管也就成了危重患者不可或缺的生命绿色通道[5]。

3.4 合理的流程，规范的制度，科学的管理提高了静疗专科护士操作的安全性

我院现有5名取得静脉治疗输液专科资格证的静疗专科护士，已成立了六盘水市人民医院静脉输液治疗小组。2018年8月申报了六盘水市卫计委引进推广医疗卫生新技术《B超引导下颈内静脉穿刺在急危重症病人中的应用》，经过技术评估鉴定专家组的评估鉴定，该技术为我市市内领先开展的新技术并在市级卫生主管部門登记备案。为了提高我院静疗专科的发展，我们定期、不定期邀请超声科主任、影像科主任、重症医学科主任等为我们提供相关技术指导和培训，在置管过程中由重症医学科医务人员负责置管过程中的医疗需求和安全保障。每月由护理部、护理质控小组，组织静脉输液治疗等护理质量考核，发现问题及时改正，使护理质量持续改进，保障了静脉治疗的安全。通过合理的流程，规范的制度，科学的管理，大大提高了静疗专科护士应用超声引导行颈内静脉穿刺的成功率和安全性。

参考文献：

[1] 王世平，杨军政，孟祥会，等. 超声引导下颈内静脉穿刺置管术在危重患者中的应用价值[J].河北医药， 2018，40（10）：1543-1545

[2] 何楷然，孙诚，陈纯波，等.超声多普勒引导下颈内静脉穿刺在重症患者救治中的应用[J].广东医学，2008，29：1862-1863.

[3] 杨伯炜，杨国栋，张俊秾，等. 超声引导下颈内静脉改良前路法穿刺置管术的临床应用[J]. 临床超声医学杂志，2015，17：620-623.

[4] 曾德星. 超声引导下颈内静脉穿刺置管术在急危重患者中的应用研究[J]. 中外医学研究，2016，14：139-140.

[5] 孙强，董海，刘蔚，等. 超声引导法与定位法在重症病人颈内置管中应用效果比较[J]. 青岛大学医学院学报，2017，53：56-58