七氟烷联合靶控输注瑞芬太尼对老年胃癌患者围麻醉期的影响

孙丽琼 梁晶晶

随着社会不断发展，人口老龄化问题越来越严重，老年手术患者也逐渐增多。老年人机体会发生进行性退化，并且伴有肾、心、肝等主要脏器能力下降和器质性变化，对手术与麻醉耐受力比较差，药物半衰期明显增加、清除率显著下降，手术麻醉以后容易出现延迟性呼吸抑制和苏醒延迟等并发症[1-2]，特别是老年胃癌手术者，胃癌对机体消耗大，再加上合并其他疾病发生率比较高，所以，老年胃癌患者选取适当麻醉药物和方式非常重要。临床上比较理想的麻醉效果为麻醉诱导比较快，可充分保持镇痛及镇静效果，患者停药后没有躁动可迅速清醒过来，且没有残余药物影响与呼吸抑制现象[3-4]。因此，本文通过分析七氟烷和丙泊酚对老年胃癌患者围麻醉期血流动力学与术后睁眼及镇痛影响，为临床麻醉提供一些借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年6月至2017年6月间在本院进行全身麻醉胃癌根治手术的老年患者158例，依据随机数字表法将其分成2组，观察组(79例)与对照组(79例)；本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情并同意；2组患者临床资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 患者临床资料状况对比

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：ASAⅠ至Ⅱ级患者。排除标准：有老年痴呆和精神病患者；有听力和视力障碍患者；肾、心、肝及肺部等严重损伤者；近期或者长期使用阿片类药物者。

1.3 主要药物

咪达唑仓(由江苏恩华公司生产，批号：20151740)、瑞芬太尼(宜昌人福公司生产，批号：1283090)、芬太尼(由宜昌人福公司生产，批号：20168033)、七氟烷(由丸石制药株式会社生产，批号：1798)、托烷司琼(由齐鲁制药公司生产，批号：20160371)、丙泊酚(由阿斯利康制药公司生产，批号：JF674)、顺阿曲库铵(由上海恒瑞公司生产，批号：13377895)。

1.4 方法

1.4.1 手术前 禁止饮食，在入室以后吸氧，静脉输液，挠动脉置管，监测收缩压(SP)、脉搏血氧的饱和度(SPO2)、舒张压(DP)、呼吸频率(RR)和心率(HR)。

1.4.2 麻醉诱导 咪达唑仓2 mg静脉注入，靶控输注3 g/ml丙泊酚、3 ng/ml瑞芬太尼血浆靶浓度，4个ED95顺阿曲库胺静脉注入；气管插管，接麻醉机进行机械通气，潮气量10 ml/kg，呼吸频率12次/分，呼吸比率1∶2，检测患者呼气末二氧化碳与呼气七氟烷浓度。

1.4.3 维持麻醉 诱导后，观察组丙泊酚靶控注入停止，同时吸入七氟烷，浓度在0.6～1.6 MAC，对照组则继续输入丙泊酚，瑞芬太尼血浆靶浓度维持3 ng/ml。切皮前芬太尼2 g/kg静脉注入，同时间断注入阿曲库铵使肌肉保持松弛，患者BP及HR维持在基础数值30%上下。手术中依据患者血流动力学指标对丙泊酚与七氟烷浓度进行调整。手术结束前的30 min停止顺阿曲库铵，腹膜缝合后，托烷司琼5 mg与2 g/kg芬太尼静脉注入，丙泊酚的血浆靶浓度与七氟烷浓度降低，结束前的5 min停止一切麻醉药物，观察组氧流量增大至5 l/min，患者自然苏醒。

1.5 观察指标

①麻醉诱导之前(T0)、患者切皮时(T1)、手术结束(T2)和拔管(T3)时候HR、DP、SP、MAP和血压心率积(RPP)；②患者拔管时间、睁眼时间、使用血管活性药物和不良反应状况；③视觉模拟评分(VAS)及Ramsay镇静评分检测患者术后6、12、24 h疼痛及镇静状况，患者VAS评分越高，说明其疼痛越严重。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 患者血流动力学改变状况

观察组和对照组患者在T0、T1、T2、T3时间点内SP、DP、RPP、HR及MAP对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 患者苏醒时间和恢复时间状况

观察组患者睁眼、拔管时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 患者血流动力学改变状况对比

表3 患者苏醒时间和恢复时间状况对比

2.3 患者使用血管活性药物状况

观察组血管活性药物使用率为21.52%(17/79)，对照组为25.32%(20/79)，差异无统计学意义(χ2=2.176，P>0.05)，见表4。

表4 患者使用血管活性药物状况对比/例

2.4 患者术后VAS及镇静效果评分状况

观察组患者术后6、12、24 h VSA评分及12、24 h镇静评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 患者术后VAS及镇静效果评分状况对比

2.5 患者不良反应状况

观察组呕吐3例，苏醒期躁动3例，恶心9例；对照组呕吐2例，苏醒期躁动2例，恶心11例。不良反应发生率观察组为21.52%，对照组为18.99%，差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

七氟烷为新型吸入性麻醉药品，在血液、组织内溶解度和血气分配系数比较低，且患者呼吸道受到刺激小，因此有麻醉诱导快、苏醒比较迅速等特点，同时麻醉可控性较好[5-7]。瑞芬太尼为新型阿片类激动剂，时-量相关半衰期不会受到输入时间影响，其特点为可控性较好、镇痛效果佳、作用的时间短、起效快和消除迅速等。相关研究显示，瑞芬太尼能够使七氟烷麻醉效果增大，同时使MAC下降，且七氟烷还可和松弛肌肉、镇痛药物发挥协同影响[8-10]。

目前，随着临床手术周转速度与手术量增大，“快周转与快通道”麻醉模式已受到广泛关注，同时对患者保持麻醉和苏醒质量有了更高要求：患者恢复时间缩小、应激反应降低、加速患者康复[11-12]。老年胃癌患者手术时，出现心力衰竭和心肌缺血几率显著升高，且通常发生肾、肝等脏器能力受损现象，清除药物效果不理想，患者易发生延长苏醒时间等临床症状，所以，维持患者血流动力学稳定，预防血压和心率发生强烈波动，是老年手术患者在保持麻醉中主要环节[13-15]。本文研究显示，患者诱导前血压和切片与结束手术时差异无统计学意义，说明这两种麻醉方法都能抑制手术疼痛刺激和插管时交感神经兴奋，而且患者不同时间点心率和血压都无显著变化，说明靶控输入丙泊酚或者吸入七氟烷结合靶控输入瑞芬太尼其麻醉效果都比较理想[16-18]。观察组患者睁眼与拔管时间较对照组更短，差异有统计学意义，这主要是由于七氟烷在血液、组织溶解度及血气分配系数比较低。观察组患者术后VAS评分和镇静评分均低于对照组，说明七氟烷相对丙泊酚可明显缓解患者疼痛状况，同时提高镇静效果。

综上所述，七氟烷或丙泊酚联合靶控输注瑞芬太尼对老年胃病患者麻醉效果与安全性均比较理想，但七氟烷联合瑞芬太尼可使术后患者更快清醒，改善患者术后疼痛状况，其应用价值更高。