改良第二掌骨背筋膜皮瓣修复食中指皮肤软组织缺损

2019-05-15邓智明郭峰朱文华

中国美容医学 2019年5期

邓智明郭峰朱文华

[摘要]目的：探究改良第二掌骨背筋膜皮瓣修复食中指皮肤软组织缺损的效果。方法：选取2015年6月-2017年5月在笔者医院收治的54例食中指受伤患者，按照随机数字法，分为实验组和对照组，其中实验组采用改良的第二掌骨背筋膜皮瓣修复法，对照组采取常规修复，每组27例，比较两组患者的术后康复效果以及患者满意度情况。结果：实验组康复优良率为100.0%，高于对照组的88.9%，且实验组患者及其家属满意度为100.0%高于对照组的88.9%，差异均具有统计学意义（P<0.05）。结论：采用改良第二掌骨背筋膜皮瓣修复食中指皮肤软组织缺损的临床效果好，优良率高，患者皮肤功能恢复良好，患者满意度高，值得临床推广。

[关键词]第二掌骨背筋膜皮瓣;手指;软组织缺损;修复;临床效果

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）05-0088-03

Effects of Modified Second Metacarpal Fasciocutaneous Flap on Repairing Soft Tissue Defect in Index or Middle Fingers

DENG Zhi-ming1，GUO Feng2，ZHU Wen-hua1，LIU Min-feng1，MIAO Yu-long1

（1.Department of Hand Surgery，No.2 People's Hospital of Changshu，Changshu 215500，Jiangsu，China;2.Department of Plastic Surgery，No.6 People's Hospital of Shanghai，Shanghai 200233，China）

Abstract： Objective To investigate the effect of modified second metacarpal fasciocutaneous flap in repairing soft tissue defects of index and middle fingers. Methods A total of 54 cases with soft tissue defects of index or middle fingers， admitted to our hospital from June 2015 to May 2017， were randomly divided into study group and control group. The patients in the study group were treated with a modified second metacarpal fasciocutaneous flap， while the patients in the control group were routinely repaired， and each involved 27 cases. The therapeutic outcome， and treatment satisfaction were compared between the two groups. Results The excellent recovery rate of the the study group was 100.0%， higher than that of the control group（88.9%）， and the satisfaction rate of the study group and its family members was 100.0% higher than that of the control group（88.9%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The soft tissue defects of index or middle fingers could acquire higher cure rate， functional recovery rate and satisfaction rate through application of modified second metacarpal fasciocutaneous flaps. The modified second metacarpal fasciocutaneous flap is worthy of clinical promotion.

Key words： second metacarpal fasciocutaneous flap; finger; soft tissue defect; repair; clinical effect

手部受傷以开放性软组织损伤为主，早期进行积极治疗处理，可以最大程度恢复手指外形和功能[1]。目前临床上主要治疗方案是选用皮瓣修复，因掌背侧皮肤柔软，血供丰富等原因，皮瓣供区通常首选此处[2]。笔者科室医护人员仔细研究了掌背动脉网、腕背动脉等相关解剖关系以及其血管吻合情况，据第二掌背动脉与腕背动脉的走行，设计改良第二掌背动脉皮瓣修复食中指皮肤软组织缺损共27例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：经市医学伦理委员会同意，选取2015年6月-2017年5月笔者医院收治的54例食中指受伤患者为研究对象，按照随机数字法，分为实验组和对照组，每组27例。其中实验组采用改良的第二掌骨背筋膜皮瓣修复法，对照组采取常规修复。纳入标准：①经笔者医院确诊为食中指皮肤软组织缺损者;②患者及家属支持且自愿参加研究。排除标准：①患有其他重大疾病;②伴有免疫缺陷者;③资料不全者以及后期随访资料缺失者。

实验组：男17例，女10例;年龄17～65岁，平均（36.4±3.2）岁;其中10例仅肌腱外露，无骨质外露，17例既有肌腱外露又有骨质外露，但所有病例均无肌腱断裂及骨折;创面面积：1.8cm×4.9cm～3.2cm×5.7cm;皮瓣面积：2.5cm×5.3cm～4.2cm×6.9cm。对照组：男18例，女性9例;年龄16～67岁，平均（37.3±3.4）岁;其中12例仅肌腱外露，无骨质外露，15例既有肌腱外露又有骨质外露，所有病例均无肌腱断裂及骨折;创面面积：1.6cm×4.3cm～3.0cm×5.1cm，皮瓣面积：1.6cm×3.2cm～3.0cm×4.5cm。所有患者以及家属对本次研究知情并签署同意书。

1.2 治疗方法：患者均在伤后24h内急诊入院，入院后1h内，伤口污染者，先在局麻下彻底清除异物、污染或坏死软组织，用生理盐水反复冲洗;经过急诊处理后，敷料包扎创面，抗炎对症治疗，2～3d后择期行皮瓣修复术[3]。

1.2.1 对照组：采用常规修复，如创面面积较大或缺损位于指端，皮瓣不能完全覆盖创面，术中仅用皮瓣覆盖外露肌腱和骨质，剩余部分游离植皮修复或待其自行愈合。

1.2.2 实验组：采用改良的第二掌骨背筋膜皮瓣修复术，所有创面均用皮瓣完全覆盖。具体步骤如下：①在空气止血带的辅助下，根据患者皮肤软组织缺损面积大小进行皮瓣设计。测量皮肤软组织缺损面积，旋转点位于指蹼掌侧，皮瓣轴心线与第二掌骨纵轴平行直至腕背横纹;②患者取仰卧位，患肢外展，切开皮肤，切取面在深筋膜深层肌膜表面，必要时将食指固有伸肌腱切断后保留在皮瓣内，在腕背部结扎第二掌背动脉与掌深弓近侧穿支，并将腕背动脉交通支带入皮瓣内[4]，皮瓣远端设计成水滴状或球柄状，并尽量保留宽的蒂部筋膜，一般保留3～4cm宽筋膜，掌背皮神经与指固有神经手背支吻合[5];③术后处理：密切注意患者皮瓣颜色、形态等，注意皮瓣供血情况[6]。卧床期间将患者患肢抬高10°～20°，确保静脉血回流顺畅，减少组织水肿[7]。术后2周拆线，逐渐进行手指感觉训练和功能锻炼[8]。

1.3 观察指标

1.3.1 患者手指康复情况：根据中华医学会手外科学会断指再植功能评定标准评价疗效[9]，优：100～80分;良：79～60分;差：59～40分;劣：39分以下。统计各分段人数，优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.3.2 患者及其家属满意度：对患者家属进行满意度调查。十分满意：皮瓣成活，外观及手指活动功能恢复较好;满意：皮瓣边缘有少许坏死，手指活动轻微受限;不满意：皮瓣较大面积坏死，外观及手指活动功能较差[10]。满意度=（十分满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析：采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理分析，计量资料用（x?±s）表示，多组比较采用重复测量的方差分析，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料用百分率表示，采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较：两组年龄、性别以及创面面积比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;但两组皮瓣面积比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组手指康复情况比较：实验组优良率100.0%，对照组优良率88.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 兩组患者及其家属满意度比较：实验组满意度为100.0%，对照组满意度为88.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 典型病例：某男，45岁，因左中指机器伤致皮肤软组织缺损入院，清创后，设计第二掌骨背皮瓣4.5cm×2.0cm转位修复，供区取腕掌侧全厚皮片游离植皮并打包加压包扎。术后1年复查，皮瓣全部成活，左中指外形与功能恢复满意。见图1～4。

3 讨论

第二掌背动脉多由掌深弓的近侧穿支与腕背动脉的远侧交通支吻合而成，其中第二掌背动脉，30%为桡动脉腕背支的直接延续，40%为骨间前动脉腕背支的延续，这两种来源动脉较粗、较长，于掌骨头平面分为两支指背动脉，并有分支在指蹼间隙与指掌侧总动脉吻合，第二掌背动脉的出现率为100%[11]。1987年，Earley首先报道了第二掌背动脉皮瓣，之后其应用大大增加，但是传统第二掌背动脉皮瓣因营养血管细小，修复食中指中末节组织缺损时皮瓣远端常有坏死[12]。为了优化这个缺点，笔者科室在第二掌背动脉皮瓣切取时做了以下改良：第一，设计皮瓣时将其旋转点由掌骨头水平移至指蹼掌侧，沿指蹼中线纵行切开指蹼，显露指蹼动静脉，向掌侧游离切取至指蹼动脉与指固有动脉吻合处，使皮瓣蒂部比传统方法延长约2.0cm，同时结扎掌背动脉的掌深弓近侧穿支，并将腕背支血管带入皮瓣内，增加了皮瓣血供，使皮瓣长度可增加2.5～4.5cm，最远可修复至中指末端[13];第二，改良后第二掌背动脉皮瓣其蒂部皮下进行较大分离，保留3～4cm宽筋膜，设计水滴状皮瓣缓解蒂部张力，促进皮瓣静脉回流，同时也可增加皮瓣血供[14]。本术式优点：①可切取皮瓣的面积更大，一般能满足不同损伤面积的需求;②皮瓣血运丰富，血供存在明显的区域性分布的特点，可多部位切取，修复多个创面;③就近取材，在组织层次、皮肤颜色等方面和伤处相似性大，利于术后恢复，增加术后手部外形的美观性;④皮瓣切取简单易行，不会损伤伸肌腱，很少发生手背伸肌肌腱的粘连;⑤皮瓣携带皮神经可以与手指固有神经进行吻合重建，利于术后手指感觉功能恢复。缺点：①供区遗留明显的线状瘢痕，或供区缺损大，皮片移植修复后色质差异性大有损美观;②动脉穿支伴行静脉细小，需重点防治静脉回流障碍的发生，其蒂部带稍宽的皮条，以防损伤。手术注意事项：①术前利用多普勒超声血流仪详细检查手部血管，确保存在可靠的穿支血管，若发现所需皮瓣血管或软组织有损伤，当放弃此术式;②指蹼动脉和掌背动脉相对细小，术中要注意保护，在分离过程中，可以预留部分筋膜蒂，以保护动脉和预防静脉受压，维持皮瓣良好的血液循环;③皮瓣切取面积比损伤创面面积大10%～20%为宜;④手术尽量不要损伤骨间肌以及伸肌腱，避免发生肌腱粘连，影响手指活动功能。

从本次研究的结果来看，采用改良的第二掌骨背筋膜皮瓣修复术的实验组皮瓣均全部成活，皮瓣质地好，不臃肿有弹性，皮色与邻指相同，手指感觉有效恢复，手指屈伸活动度恢复良好，优良率100%，满意度100%，明显高于对照组，此部分研究结果与王喜波等的结果相一致[15]。综上所述，采用改良第二掌骨背筋膜皮瓣修复食中指皮肤软组织缺损的临床效果好，治愈率高，患者手指功能恢复良好，并具有皮瓣质地良好，手术解剖简单，修复面积大等优点，值得临床推广。

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