早期CRRT干预对重症肺炎合并急性肾损伤患者免疫功能的影响

和建武 向丽 程西安 郭春丽

铜川市人民医院呼吸与危重症医学科 727000

脓毒血症是指由感染引发的全身炎症反应综合症,重症肺炎是临床中比较常见并发脓毒血症的疾病之一,常伴有多器官功能性衰竭[1]。其由感染引起,发生、发展遵循机体对感染性因素的反应,病情凶险、病死率高。临床中重症肺炎引发的脓毒血症常伴有急性肾衰竭。有研究表明,约36.1%的重症肺炎患者合并急性肾损伤,出现器官衰竭、休克、多重感染的患者预后极差[2]。指南指出,脓毒血症的治疗应给予早期目标导向治疗,要求在组织细胞出现灌注不足或缺氧状况时,应积极补充液体恢复有效血容量,以期达到稳定血流动力学、改善组织灌注、重建氧平衡的目的[3]。

连续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy,CRRT)是一种新的血液净化技术,模仿肾小球的滤过原理利用对流和弥散的方式清除溶质,即依靠半透膜两侧的压力梯度清除水分及溶质,同时又以置换液的形式将需要的物质输送体内,保持内环境的稳态[4]。本研究通过观察早期CRRT 干预对重症肺炎合并急性肾损伤患者免疫功能的影响,以期为临床应用CRRT 提供证据支持,现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015年6月至2018年6月铜川市人民医院呼吸与危重症医学科治疗的重症肺炎合并急性肾损伤患者76 例,入组患者需符合ATS制定的有关重症肺炎的诊断标准。排除标准：肺癌、支气管哮喘、严重脏器功能障碍及合并COPD 患者。所有入组患者均知情同意且接受随访工作。患者的隐私受到保护,研究中收集的数据仅用于科学研究,且该研究符合《赫尔辛基宣言》的原则。

采用随机数表法将上述76例患者分为CRRT组及对照组,每组各38例。对照组进行常规抗感染对症支持治疗,CRRT 组以常规治疗为基础上加早期CRRT 治疗。其中对照组38 例,男21 例,女17例;年龄(51.34±13.28)岁,年龄范围为35～70岁。CRRT 组38例,男18例,女20例;年龄(49.64±11.92)岁,年龄范围为39～71岁。

1.2 方法 对照组给予常规抗感染、全身对症支持性治疗;CRRT 组除常规治疗之外,入院治疗时予股静脉、颈静脉留置双向导管,颈内静脉置管为主、股静脉为辅建立血管通路,如无法完成也可采取锁骨下静脉留置导管。采用德国Multifiltrate CRRT 机器,包括2个独立透析液和置换液加热系统,方便临床操作。选用乳酸置换液,根据人体内环境及患者病情状态适时进行调整置换液。治疗模式采用连续性静脉-静脉血液滤过方法,单次治疗时间为(21.76±3.24)h,治疗期间每天保证行CRRT 治疗,总治疗时间为(8.79±2.83)d。采用肝素钠注射液或低分子肝素钠进行抗凝。

1.3 观察指标及病情评估 记录2组患者治疗前及治疗后4、8、24 h的血清肌酐水平、C 反应蛋白水平、中性粒细胞吞噬指数、淋巴细胞CD4+/CD8+比值,同时记录2组患者治疗前后急性生理学及慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE Ⅱ)并进行比较。APACHE Ⅱ评分系统是由急性生理学评分、慢性健康状况评分、年龄评分三部分共同组成。该分值越高,表明患者病情越重。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计数资料以例数表示,两组间比较采用χ2检验;计量资料以±s进行表示,两组间比较采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 2组患者的基线资料,包括性别、年龄及病情比较差异均无统计学意义(P值均＞0.05),见表1。

表1 2组患者的一般临床资料比较(±s)

表1 2组患者的一般临床资料比较(±s)

组别 例数 性别(例)男 女年龄(岁) APACHE Ⅱ评分对照组 38 21 17 51.34±13.28 26.49±2.39 CRRT 组 38 18 20 49.64±11.92 27.14±2.16统计值 χ2=1.32 χ2=1.63 t=0.89 t=0.88 P 值 0.62 0.73 1.32 1.47

2.2 治疗前后免疫功能指标变化 2组患者治疗前及治疗后4 h各项指标比较差异均无统计学意义(P值均＞0.05)。与对照组比较,治疗后8、24 h CRRT 组血清肌酐水平、C反应蛋白水平降低(P值均＜0.05),中性粒细胞吞噬指数、淋巴细胞CD4+/CD8+比值升高(P值均＜0.05)。见表2。

2.3 治疗前后APACHE Ⅱ评分 2 组患者治疗后APACHEⅡ评分均较治疗前降低,治疗后CRRT 组APACHE Ⅱ评分低于对照组(t=3.39,P=0.01)。见表3。

表2 2组患者治疗前后不同时间点免疫功能指标变化(±s)

表2 2组患者治疗前后不同时间点免疫功能指标变化(±s)

注：CRRT 为连续性肾脏替代疗法

组别 例数 血清肌酐(μmol/L)C反应蛋白(μg/L)治疗前 治疗后4 h 治疗后8 h 治疗后24 h 治疗前 治疗后4 h 治疗后8 h 治疗后24 h对照组 38 325.23±16.21 312.34±15.27 283.24±15.31 204.90±19.32 130.23±23.21 127.78±29.21 120.28±40.19 101.32±32.34 CRRT 组 38 314.33±15.74 298.91±16.22 245.34±15.22 184.33±10.35 122.85±21.29 121.76±16.81 111.69±22.31 90.33±20.22 t 值 0.10 0.63 0.57 0.63 0.72 0.97 2.17 2.34 P 值 0.98 0.16 0.04 0.01 0.78 0.24 0.04 0.02组别 例数 中性粒细胞吞噬指数（%）CD4+/CD8+治疗前 治疗后4 h 治疗后8 h 治疗后24 h 治疗前 治疗后4 h 治疗后8 h 治疗后24 h对照组 38 5.14±0.68 5.23±0.20 6.44±1.23 10.20±2.61 1.16±0.36 0.84±0.56 0.93±0.25 1.26±0.47 CRRT 组 38 4.81±0.22 4.93±0.92 7.84±0.82 15.76±0.83 0.98±0.42 0.98±0.63 1.04±0.34 1.65±0.73 t 值 0.25 0.57 2.36 2.65 0.13 0.73 2.35 2.18 P 值 0.21 0.11 0.01 0.01 0.14 0.16 0.20 0.01

表3 2组患者急性生理学及慢性健康状况评分比较(±s)

表3 2组患者急性生理学及慢性健康状况评分比较(±s)

注：CRRT 为连续性肾脏替代疗法

组别 例数 治疗前 治疗后对照组 38 26.49±2.39 17.93±2.83 CRRT 组 38 27.14±2.16 14.73±2.17 t值 0.31 3.39 P 值 0.53 0.01

3 讨论

重症肺炎是一种病情重且发展迅速的疾病,如果不及时采取措施控制感染及并发症的发生,则患者出现死亡的机率较大[6]。作为一种全身性的炎症反应,重症肺炎导致的机体损伤容易使患者免疫功能失调,从而导致患者免疫功能的降低而易于炎症的进一步感染。急性肾损伤作为重症肺炎常见的并发症之一,因其肾脏清除能力减弱合并机体免疫功能低下而使该类患者具有较高的死亡风险及较大的治疗难度[7]。因此,对该类患者的治疗应在关注肺炎抗感染的同时关注机体免疫功能的变化。多项研究已表明：CRRT 作为一种新的血液净化的方法,可以显著性提高患者机体免疫功能,提高机体免疫力[8-9]。CRRT 的作用机理与肾小球滤过功能相似,通过模仿肾小球单位的滤过原理进行血液滤过,在体外模拟过程中补充大量的与血浆和细胞外液成分相似的液体,来替代肾小管的功能。目前,CRRT已经由替代肾脏治疗发展到多种疾病进行应用,如在ARDS、全身炎症反应疾病中等[10]。

血清肌酐是一种内源性肌酐,是由体内肌肉组织代谢的产物,当血清肌酐升高时说明患者的肾脏代谢废物的能力下降,使得体内的一些有害毒素无法通过肾脏过滤排出体外[10]。本研究发现常规治疗及CRRT 治疗均可以降低血清肌酐水平,同样的治疗时间段内,联合应用CRRT 治疗的患者血清肌酐水平显著低于只应用于常规方法进行治疗的患者。说明在治疗前患者的肾功能损伤比较严重,随着治疗过程患者肾功能得到了改善,同时进一步说明CRRT 治疗对于改善患者肾功能有着积极的作用。本研究还通过研究CD4+/CD8+比值来观测免疫功能中T 细胞亚群的功能性的变化,从结果中显示治疗后CD4+/CD8+比值升高,同时CRRT组比值要显著高于对照组。推测该现象可能发生的机制是重症肺炎合并急性肾损伤患者机体由于炎症反应释放一定的炎症介质后,T 细胞亚群会在这些炎症因子的刺激下发生凋亡,并抑制免疫功能的发挥[11],而CRRT 治疗后,炎症介质可能被不同程度的清除,机体内环境趋于稳定后免疫功能得以提高。

本研究中另外观察了中性粒细胞吞噬指数的变化情况,研究发现在治疗后该指数显著增高,说明CRRT 有助于提高中性粒细胞的功能。C反应蛋白是由肝脏生成的一种血浆蛋白,其与患者病情严重程度密切相关。研究发现治疗后C 反应蛋白水平降低,且CRRT 组显著低于对照组。由于CRRT是一种血液滤过的对流模式,其清除尿酸、血肌酐等小分子物质需要一定的时间,所以在4 h内并没有发挥显著的效果。但其具有连续性的缓慢清除水分溶质调节平衡、维持血流动力学稳定的特性,故随着时间的延长而发挥效果[12]。此外,为了说明患者疾病的严重程度,本研究还采用APACHE Ⅱ评分进行评估,从研究结果上看,治疗后CRRT组APACHEⅡ评分较对照组下降,差异有统计学意义。综上所述,CRRT 可以显著性提高患者的免疫功能并促进重症肺炎合并急性肾损伤患者的治疗。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突