溶栓后转诊医师早期介入治疗与单纯溶栓治疗急性ST段抬高性心肌梗死80例疗效的临床观察

2019-05-15杨宪刚万伟民侯淑凤周国忠陈哲王坤訾会超秦磊韩圆圆

智慧健康 2019年11期

杨宪刚，万伟民，侯淑凤，周国忠，陈哲，王坤，訾会超，秦磊，韩圆圆

（禹城市人民医院心内科，山东禹城 251200）

0 引言

STEMI是严重危害人民生命安全的常见心血管急症，较急性非ST短抬高型心肌梗死（NSTEMI），STEMI拥有更高的院内死亡率[1]，直接行PCI能更有效地使梗死相关血管早期、持续、充分地开放，能有效降低患者死亡率，是目前STEMI最好的治疗办法。对于我们不具备独立急诊PCI[2]的基层医院，对发病＜6h的STEMI先给予瑞替普酶静脉溶栓，同时转诊上级医院医师在溶栓3h后来院行急诊冠状动脉造影必要时PCI治疗，明显降低了患者的死亡率。术后1年随访效果满意。较单纯溶栓治疗存在明显优势，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

80例患者中，男53例，女27例，年龄36～71岁。其中观察组:男27例，女13例，平均（56.75±13.13）岁，平均发病至溶栓时间（3.5±0.3）h。其中合并高血压23例、糖尿病10例、高血脂15例、吸烟18例。溶栓至介入时间3～9h，平均（4.0±0.1）h。对照组:男26例，女14例，平均（56.50±12.15）岁，平均发病至溶栓时间（3.5±0.2）h。其中合并高血压24例、糖尿病9例、高血脂17例、吸烟16例，未行早期PCI。详见表1。

1.2 纳入标准

80例患者均符合2012年欧洲心脏病学会制定的心肌梗死通用定义[3]即心脏生物标志物增加超过参考上限值的99%，并合并以下5条中的一条:心肌缺血的症状；新发生的ST段改变或完全性左束支传导阻滞；出现病理性Q波；影像学检查证实新的心肌活力丧失，新的区域性室壁运动异常。排除标准:①既往冠状动脉旁路移植术史；②心源性休克；③有溶栓禁忌的患者；④肾衰竭；⑤非心源性疾病而预期生命期少于12个月。

2 治疗方法

2.1 60例患者均有溶栓指征、无禁忌证

溶栓指征:①胸痛符合AMI；②相邻或更多导联ST段抬高＞0.2mV；③或新出现的左束支传导阻滞；④发病6h以内者。无溶栓绝对禁忌:①既往有出血性脑卒中病史或近半年有其他脑血管事件；②已知的颅内肿瘤；③活动性出血（不包括月经）；④怀疑有主动脉夹层。也无相对禁忌:①严重、没有控制的高血压（血压＞180/110mmHg）；②患者已在抗凝治疗中（INR≥2～3）；已知的出血体质；③近期外伤（2～4周），包括头颅外伤、创伤性或长时间（＞10min）的心肺复苏史或大手术史（3周内）；④不能压迫的血管穿刺；⑤近期（2～4周）有内脏出血；⑥妊娠；⑦活动性消化性溃疡；⑧有慢性严重的高血压史；⑨应用链激酶:既往应用过（尤其是5d至2年）或有过敏反应者；⑩既往有脑血管事件或已知的颅内病变，但不在绝对禁忌证的范围。

2.2 方法

患者入院后两组均口服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服、强化降脂等药物治疗。同时完善血常规、凝血、肌钙蛋白、血型、输血五项、肾功能、离子四项、床旁心脏超声。最短时间内溶栓:瑞替普酶18mg，3min静脉注射，如无严重不良反应，如脑出血、严重的消化道出血，30min后再次静脉注射18mg。

观察组完善碘过敏试验、备皮等，签署急诊介入知情同意书，在上级医院专家到达之前做好介入治疗前各项准备工作，溶栓后3h送导管室。对照组因拒绝早期PCI继续药物治疗。

2.3 溶栓后临床判断冠脉再通标准

①胸痛在2h内突然减轻或消失；②上抬的ST段迅速（30min内）回降超过50%，甚至回降到等电位线；③溶栓3h内出现再灌注心律失常；④CK或CK-MB峰值分别提前到16h和14h以内。

2.4 介入疗效判断

根据最新指南[4-5]的标准判断PCI成功率，观察住院期间有无心力衰竭、再梗死、支架血栓、脑卒中、急诊冠脉搭桥术、死亡）等。

2.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行数据的统计与分析，采用t检验和卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

详见表2。

4 讨论

4.1 STEMI的溶栓治疗

STEMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，激活血小板和凝血过程，形成血栓完全阻塞冠状动脉所致，早期积极开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌灌注是改善STEMI预后的关键。我国很多地区，特别是基层医院还不能独立开展急诊PCI治疗。所以，对于发病早期的STEMI应先给予溶栓治疗，尤其是选择性纤溶酶原激活物，再通率高，副作用小，是基层医院的主要再灌注方法，应予推广；但单纯溶栓存在不足[6]:相对于急诊PCI静脉溶栓治疗不足:①使梗死相关血管达TIMI血流3级比例低（71.0%/96.7%）；②住院期间再梗死率高（7.5%/1.7%）；③严重出血风险大（5.4%/1.7%）；④心功能保留差:左室舒张内[（52.1±4.8）mm/（51.5±4.1）mm]；左室射血分数（51.3±7.1/55.3±6.6）；⑤住院期间发生心衰几率大（16.1%/6.6%）；⑦平均住院时间延长。

表1 两组患者基本情况比较（n,±s）

组别例数性别年龄（岁）发病至溶栓时间（h）高血压糖尿病高血脂吸烟男女观察组 40 27 13 56.75±13.13 3.5±0.3 23 10 15 18对照组 40 26 14 56.50±12.15 3.5±0.2 24 9 17 16 P 1.44 2.36 2.91 2.05 1.90 1.77 1.68

表2 两组患者效果比较（%）

4.2 STEMI的直接PCI

直接PCI能迅速开通AMI患者的IRA，恢复心肌血液供应，显著降低病死率及改善预后的特点[7]，是目前最好的治疗办法。但基层医院缺少条件，设备、人员很难达到指南规定的导管室120min，使得心肌再灌注时间延迟。

4.3 溶栓后早期PCI

为进一步提高STEMI患者早期再灌注治疗的成功比例，提高急性心肌梗死患者的救治率，溶栓后直接PCI的策略逐渐引起重视。最新介入治疗指南[8]对STEMI溶栓后早期PCI的策略建议将患者快速转至可行直接PCI中心（IA），若患者被送到有急诊PCI设施但缺乏足够有资质医生的医疗机构，也可考虑上级医院的医生（事先已建立固定联系者）迅速到该医疗机构直接PCI（Ⅱb C）。REVERSESTEMI[9]研究已证明转诊医师比转诊患者能更有效地改善预后，尤其在交通拥挤致患者转运时间延长的时候，介入医师转运策略显著缩短D2B时间，减少MACE风险；对于killip分级3～4级、多支血管病变、前壁心肌梗死、女性或者年龄大于65岁的患者，介入医生转运策略对其预后的改善作用更为显著。上海交通大学附属仁济医院Early-Myo研究[10]的初步结果也提示溶栓后早期介入治疗并不劣于直接PCI，在减少心肌梗死后心肌梗死面积方面溶栓后常规介入治疗策略更是显示出了优于直接PCI的趋势。另一项研究表明:FAST-PCI将减量溶栓后快速PCI策略与直接PCI策略治疗STEMI患者进行比较，研究结果显示，主要终点事件住院全因死亡率FAST-PCI组显著低于直接PCI组，提示按照减量溶栓后快速转运PCI策略治疗STEMI患者可能优直接PCI策略。利用溶栓药物迅速快捷的优势，结合PCI进一步完全持续开通IRA挽救存活心肌的疗效优势，力争早期开通IRA以达到最佳的IRA开通效果，从而在最大限度上缩小梗死面积，限制心肌扩张及逆转心肌重构的过程[11-15]。根据我们对照研究，溶栓后早期PCI较单纯溶栓治疗在IAR再通率、ST段下移率、胸痛症状缓解率、随访1年MASE发生率均体现优势，且主要并发症发生率未见增加。