风险管理技术在多重耐药菌医院感染中的应用

牛惠（通讯作者） 何萍 刘凤彩 李宝娟

（四川省科学城医院 四川 绵阳 621900）

病人住院期间，如发生医院感染，将直接关系到病人、家属和医护人员的身心健康，使其住院时间延长。抗菌药物的不合理使用，导致多重耐药菌感染增加[1]。多重耐药菌感染具有复杂性、难治性等特点，是目前国内外医院的一个巨大挑战[2]。多重耐药菌是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[3]。美国风险管理专家Williams和 Heins指出，风险管理是一种通过对风险的识别、衡量、评价和控制，运用最小的成本实现最大的安全保障效用的科学管理方法[4]。2016年1月-2017年12月，我院共检出多重耐药菌546株（去除重复株），护理部根据医院感染管理科提供的《多重耐药菌病人个案控制督查表》，对检出的每一位多重耐药菌病人，及时检查临床科室采取的接触隔离措施，并现场与临床科室人员进行原因分析。针对每一项存在问题的措施，按照“发生风险可能性、后果严重程度或损失、当前体系的风险估计值”等进行相乘后，得出问题风险分值，按照分析结果进行风险高低评价[5]。对评价为发生医院感染的高风险因素，根据临床科室实际情况，优先制定整改措施，检查、督导措施落实情况。对我院多重耐药菌感染情况进行整改前后情况进行统计分析，干预前后差异具有统计学意义（P＜0.05）。现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月-2017年12月，检出多重耐药菌546株（去除重复株）。其中，男性290例，女性256例，年龄最小4个月20天，最大95岁。546份《多重耐药菌病人个案控制督查表》。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 医院感染管理科专职人员每日在医院感染实时监测系统（以下简称“HIS系统”）查询临床科室上报的多重耐药菌病人，打印督查表，此表于16：00前交至护理部，其专项管理负责人24小时内到临床科室现场督导接触隔离防控措施落实情况。

1.2.2 督查表审核 专项负责人根据现场检查结果，在HIS系统修改并审核医生填写的督查表。使用HIS系统的统计功能进行统计，统计的时间节点为每季度和全年。以Excel电子表格形式导出统计结果并计算落实不到位接触隔离防控措施的构成比。

1.2.3 风险评估 风险评估旨在为有效的风险应对提供基于证据的信息和分析，包括风险识别、风险分析和风险评价 3 个步骤[6]。

①风险识别 检验科微生物室提供数据，得知需重点管理的临床科室。对落实不到位的接触隔离措施运用医院感染风险评估管理技术进行评估，并识别发生医院感染的各种潜在风险。

②风险分析 护理部组织收治多重耐药菌病人科室的护士长、感控护士组成风险评估小组。根据中国国家标准化管理委员会发布的风险管理风险评估技术给予培训。运用《风险管理风险评估技术》中提及的头脑风暴法[7]，对落实不到位的接触隔离措施引发医院感染的隐患进行讨论、原因分析。

③风险评价根据讨论意见，护理部专项管理负责人填写风险评估表，计算风险优先系数(RPN)RPN=P×S×D。根据RPN值的范围判定风险水平为高、中、低。RPN值的高低代表了风险是否需要改进，以及风险改进的轻重缓急程度[8]。RPN值越高，越应被优先采取措施进行干预[9]；RPN值低表明发生医院感染的几率小，应放在最后进行干预[10]。

1.2.4 监督整改 优先、重点整改RPN 值高的因素，随时督查。经过半年持续整改，发生医院感染的高风险因素干预前后数据采用SPSS20.0统计软件包进行统计分析，确定风险管理是否有效。将仍存在问题的高风险因素纳入下一期风险评估活动，持续改进。

2.结果

2.1 多重耐药菌检出情况

多重耐药菌重点管理的临床科室及检出率分别为：重症医学科17.95%，肾脏内分泌科17.03%，老年病科13.19%，神经外科9.34%，消化内科7.69%，中医科7.69%，合计占全院的72.89%。

2.2 接触隔离措施实施情况

现场检查546例多重耐药菌病人接触隔离措施实施情况，存在问题较多的措施合计占71.73%，包括：①职业防护用品未规范使用（19.9%）；②病人采取床旁隔离，但病室有高危人群（15.72%）；③手卫生执行不到位（10.93%）；④病人床位未安置走廊的最远端或病室最里面的床位（10.32%）；⑤检出的多重耐药菌株未及时上报（9.58%）；⑥陪护不知晓控制措施（5.28%）。

2.3 风险分析

组织全院多重耐药菌重点管理临床科室感控小组成员，运用头脑风暴，针对多重耐药菌病人接触隔离措施进行风险分析如下：①病人多，床位处于加床状态，无法满足单间隔离，并与感染多重耐药菌的高危人群同住一间病室；病人不愿调换床位，理由为医务人员歧视他，安置最差的床位；病情严重，不允许调换；不愿离厕所太近等诸多客观因素导致病人床位安置不规范；②相关人员缺乏中华人民共和国卫生部发布的WS/T313-2009《医务人员手卫生规范》[11]、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》[3]相关知识的学习、培训，防控意识薄弱；③护理人员因工作性质，存在夜班休息，导致对检出的多重耐药菌病人知晓率低，造成《消毒隔离措施登记本》未登记或登记不规范，处理多重耐药菌病人的生活垃圾不规范。工作量大，夜班护士只有一人，没有时间做手卫生；④陪护、病人家属将多重耐药菌病人的分泌物、排泄物等随便投放于生活垃圾桶内。

2.4 风险评估

对落实不到位的接触隔离措施运用《多重耐药菌医院感染风险评估表》的评估结果见表1。发生医院感染的高风险因素为：①手卫生执行不到位；②检出的多重耐药菌株未及时上报；③病人床位未安置走廊的最远端或病室最里面的床位；④病人采取床旁隔离，但病室有高危人群；⑤职业防护用品未规范使用；⑥陪护不知晓控制措施。

表 ××三级综合医院多重耐药菌医院感染风险评估表

3.讨论

3.1 风险管理技术

据相关文献报道[5]，风险评估可以是全院层面的评估，也可以是部门层面的评估。应因地制宜，根据自己医院的实际情况量身定制。2011年原卫生部发布了《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》的通知，我院严格按照指南进行了接触隔离防控措施的督导，但仍存在上述诸多问题，说明多重耐药菌病人管理的难控。我院晋级为三级综合医院后，住院病人从2015年的400人/日左右增至现在的1000人/日左右，每月的出院病人最高达2194人，其中年龄65岁以上的病人占68.74%；随着我院重症医学科的开科，收治及外院转入的危急重症病人增加；外院带入耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌等较难防控的多重耐药菌株增加；新科室成立，大量招聘低年资医生，滥用抗生素；药剂科提供数据，我院使用普通级别抗菌药物前的标本送检率，只有15%～22%；导致凭经验用药、不合理使用抗菌药物等。根据上述原因及全院各科室医院感染管理质量的综合评价，医院感染管理科最终决定将医院感染风险评估技术运用于多重耐药菌的管理。

3.2 干预措施

针对发生多重耐药菌医院感染的高风险因素，制定下列干预措施：①优化、完善管理制度，加强多重耐药菌重点科室的监督检查；②做好手卫生，防止医院感染；③规范安置床位；④互相交流，取长补短；⑤增加人力资源配备；⑥改善病人住院环境。

经过半年的持续整改，将干预前后多重耐药菌发生医院感染的高风险因素进行比较，采用SPSS20.0进行统计分析，其差异具有统计学意义（χ2=18.3，P＜0.05）。

3.3 风险持续评估与整改

通过干预，各临床科室管理有较大程度的提高，但仍存问题，对于这些问题，多部门需联合进行管理。首先是护理部、医务科、医院感染管理科三部门的联合管理，逐步扩大至药剂科、保洁公司等多部门，各司其责。定期召开联席会议，讨论管控难点，随时优化防控措施。未彻底整改的医院感染高风险因素自动纳入下一期风险管理，体现其持续改进，将发生医院感染的风险降至最低!