国外医院运行DRGs制度欺诈行为与制度防范

蔡政忠 何晓斌 陈玉婷

本文在《医疗保险引入DRGs制度的台湾经验谈》和《医改新制下社工发展处遇与重要性——以DRGs制度为例》的研究基础之上，针对全球各主要国家施行DRGs制度的医保舞弊案件调查报告中，汇总梳理出各国主要医院惯用的讹诈舞弊手法，期望在中国国家医疗保障局成立后第一号医疗改革红头文件发布届临一周年之际，借鉴世界各国运行经验，来杜绝防范国内未来可能出现的制度与人为弊端。

一、DRGs制度的观念误区厘清

DRGs分类首先是依据ICD17大类疾病和器官来分类，考量到临床病情诊断再衍生为26个分类（MDCs）及区别有无进行手术，再将临床诊断相近的归类为同一类诊断家族群，最后将病人年龄、有无合并症或并发症、预估医疗资源耗费程度等考量，逐一将病例分派到不同的DRGs码。

一般医护人员对DRGs所谓资源耗费相近划归同一大类的说法有所误解，普遍认为在同一类DRGs内的病人，对医疗资源耗费认为是一致或相近的想法是不正确的；又或者偏颇的认为在同样一个DRGs疾病只能应该收取同样价钱或差不多费用才符合制度设计的公平正义，殊不知DRGs的制度分类逻辑源自医界的ICD系统，首先以人体器官、系统作为分类区分不同的MDCs，在各MDCs下又依照医师所熟悉的病名或症候群加以归类为同一类别的诊断家族并判定有无进行手术，最后再依照不同等级医院的行政管理做法才考量医疗资源的耗费程度，例如病人年龄、有无并发症或合并症等。DRGs的分类逻辑是在经过详细的人体器官与病种分类后，最后才有资源耗费的考虑，坊间所称的资源耗费的相近性其实是倒果为因，真正所谓医疗资源耗费的一致性或相近性，是综合考量病人ICD患病同组或异组、年龄性别、合并症和并发症、医院级别、医药卫材诊断耗费层度、当地环境与物价等，并非同一类疾病医保支付的费用全都是齐头式平等。

二、国际间骗取DRGs医保费手法汇总

1.降低医院服务质量。过去医检部门这块肥肉往往被医护人员所津津乐道，但是国家医保总局成立，在施行DRGs制度会严格限制“小病大医、小病大检”等过度医检行为，这导致医师该作的检查不作，或使用次级药品医械，以次充好。

2.要求病人提早出院。DRGs精神在于控费和限制住院时长，尤其在判定诊疗费用“cut off point”临界点以区分除外者、非除外者的切割点费用，往往医院会计部门在病患住院时长届临医保报销额度临界值时，便会通知主治医师要求病人提早出院。

3.增加住院次数。当病人病情尚未痊愈被要求准备出院时，往往会有诸多不悦情绪，而医院往往碍于医保规定，或者病人有两种以上的疾病，医院需要向病人进行劝说，以分次入院治疗的方式，病人也能充分理解DRGs制度下医院的难处和报销额度。另外，有些医院往往会钻另一类的空子，例如“轻病住院”的讹诈模式中，病人原本只须进行门诊拿药回家服用即可，但医院却偏偏劝病人住院医疗；或者将原本需要住院时才搞的检查提早到一般门诊就诊，藉此来收取额外费用。

4.谎报获益率较高的病种。对DRGs熟门熟路的医院，往往在病历室会设置疾病分析师、病历信息管理师，这类专职人员表面让医师诊疗后的病历撰写起到纠错的职能，但实际上这类人员主要针对医师提交的病历刻意选择性地改写，成为对医院有利的主要诊断或故意DRGs、ICD译码错误，使得病患病历能分到医保给付较高的DRGs位置。

5.挑选病人。在日本曾经出现一些在DRGs病种分类码获益不高的病人或病情严重难以医治，甚至将影响医院评估的病人，医院都会以各种理由拒之于门外，或建议病患转诊去旗下的合作医院收容。

6.聘用价格低廉的医护人员。在医院人力资源管理部门，为了节省一些不必要的开支，往往将LPN（licensed practical nurse）取代RN（registered nurse）或外包给滴滴医疗来论件计酬，甚至于将一些高风险、少获益的科别或附属医院等交由民营医疗集团来承包经营。

7.转向经营高获益、低投入、低风险的科别。医院改变经营方向或走向市场运营策略有几种方式，例如关闭或停止购买昂贵设备，改用由药商提供的医检设备，或改采租赁方式来节省开销，或者停办前期投入大或高诉讼风险的科别，扩张有利可图的科别或服务项目，例如医美、老人照护中心。

三、美国对讹诈医保费的制度性防范

1.医疗质量的提升。美国PRO设定有每项DRGs应该执行基本诊察治疗的项目，如果医院不依照程序执行，医保总局立即扣减DRGs所规定的给付費用，DRGs费率是依照目前诊疗内容、数量与作业成本明码标价而定，基本的宗旨在要求医院维持基本的医疗水平。在美国曾经出现一些医院投机取巧，改采廉价非原厂药务或医械，例如BA或BE药取代原厂药，因采购价相差巨大，在美国最后遂形成药品管理及医院采购制度化规范，但是在台湾医保制度没比美国周延，将仿制药取代原厂药或另立一套CGMP取代GMP制度的做法比比皆是。

2.要求病人提早出院。美国现已规定所有出院后14天内再住院或转院的病人必须依照个案审查，为了降低病人与医院钻制度的空子，预防病人不当转院，转院费用给付必须按日计算，DRGs公定价格除以平均住院天数就是每日给付额度的参照标准，并且最高不得超过DRGs的公告定额。

3.住院的必要性评估。住院又分为一般住院，急诊住院和疗养院等三类，美国PRO每季度至少抽查全美所有住院病人总样本数的2.5%，如果抽检未通过的医院将不给医保给付。在PRO监管制度下均有详细防治漏洞与处罚等材料，加上住院又细分事前报备和事后审查两种，病人必须符合住院条件才能住院，加上讹诈医保住院给付这需要医院、医师与病人、家属的多方配合参与诊疗材料的伪造，这些细部环节增加露馅的风险。

4.诊断码的偷鸡取巧。倘若医师疾病诊断码与医院病历材料不全，将被医保中心退回更正或补齐材料，但美国事实上多数不是由医院来断定DRGs参考码与申报码，往往是医院依照医保总局指定的电子病历表格的规定格式，统一录入病人诊疗材料，等材料提交充分齐全之后再向医疗保险金给付中心申报费用，医保中心以软件和病历信息管理师指定DRGs参考码。

5.挑选病人。病人依照自身疾病症状选择专科医院门诊是理所当然，但有些疾病是连病人也不清楚的疑难杂症或复杂病情，医院依照病人情况介绍或转介相关科别或附属医院也未尝不可，然而美国PRO会监控每家医院住院病人DRGs分布形态进行分析，若发现医院在每一季度的病例组合（case—mix）有不寻常变化的，医院就会收到PRO稽查通知。

6.人事应聘以次充好。医院原本是以人为中心的非营利性机构，若以企业运营手法过度精简医院人力，这将直接降低医院服务质量，在某些需要长时间经验积累的医护环节，人力部门若贪图成本而进用没经验的新手，再讲求精准疗效与口碑的医院无疑是自取灭亡。

DRGs刚开始试运行的阶段，许多医院管理部门都围绕在每一个病种DRGs参考码的医保资源是否耗费相近以及病情的临床处理放在同一组别是否合理而争论不休，无可厚非的在早期DRGs与ICD—8确实存在着接轨的问题，但是在几十年的经验积累与第二代DRGs和ICD—9出台之后，上述病种诊断与分类等问题都已逐步克服。例如：在精神医学疾病分类更重视临床医师的诊断；DRGs依照器官系统作大分类（MDC）处理，并增加小分类到499个；从每个大分类到小分类处理多数以手术为第一优先考虑。新版DRGs增列可能影响医疗资源使用可能出现合并症或并发症名称，并列出相关手术等级制度表，也将死亡病例列入考虑。

四、小结

Medicare DRGs的计算方法是以病人当时入院诊断时的主诉病症（principal diagnosis）为主，然后再将疾病划归到一个准确的ICD码，虽然病患因为年龄或其他原因很可能带染着其他疾病，而医师也会多重诊断发现到其他疾病，但是在DRGs计算方式则是以住院中产生的医疗资源耗费程度最高的为醫保报销唯一依据，因此医师虽然在住院治疗过程当中即便发现其他疾病或合并症、并发症，但碍于规定也爱莫能助，只能请病患下次再来就诊。

DRGs长久以来一直被贴上“同病同酬”标签，国外一些医保专家曾想在不同级别的医院资源耗费成本与DRGs进行脱钩，毕竟大医院在高新医疗技术使用、疑难杂症、慢性病与一般普通疾病的医疗质量不能等同比较。再者，CMI在DRGs加成计算可以监测出某医院科别收治病患的病情复杂度及医疗资源耗费情况，这也是用统计方法观察医院医保费用除外者（极值）的图谱并参酌拟定上下限支付额度，在此基础上慢性病、疑难杂症与重症病患在DRGs制度上是有“保大病”的优势，这也好让医院科研人员钻研于医疗技术研发，有利于国家医疗技术提升的良性循环。另外，在有些国家采取医保费用总额预算支付制度（prospective payment system简称PPS），在预先切蛋糕后的总预算（CAP）被限制住，造成月底或年底挂号配额用完便“无医可看”的困境，因此有些国家为了鼓励医院自行节约并回归医师专业，纷纷改采P4P制度（pay for performance）依照诊疗绩效与质量调整医保给付费用的绩效付费措施。[基金项目：莆田学院2017 年校内科研立项项目（项目编号2017069）]

（作者单位：莆田学院）