苗晓玲教授辨治湿热瘀结型痛经经验

高竹薇 苗晓玲

摘要：痛经严重地影响着女性的生活，历代医家对其各有描述。苗晓玲教授为云南省名中医，临床经验丰富，通过对湿热瘀结型痛经病例阐述，剖析苗晓玲教授的诊治经验——多为辨证论治急则治其标，缓则治其本。经期以清热凉血、利湿解毒治疗，经后期以活血消癥，益气散瘀为主，对于该病例的多种诊断，苗教授遵循法随证出的治疗原则，辨证统一治疗，取得了一定的疗效。

关键词：痛经;行经发热;巧囊;名医经验

中图分类号：R271.11+3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）03-0003-03

行经腹痛为妇科常见病，是指行经前后或月经期出现周期性下腹疼痛、坠胀，伴有腰酸或其他不适，症状严重影响生活质量者。分为原发性和继发性两类，原发性痛经为痉挛性无盆腔器质性病变的痛经，占痛经的90%以上;继发性痛经是指盆腔器质性疾病引起的痛经[1]。治疗上，西医以镇痛为主治疗，常用前列腺素合成酶抑制剂、口服避孕药、β肾上腺素受体阻滞剂等[2]，多为治标不治本或易产生副作用。中医辨证将痛经分为：气滞血瘀证、寒凝血瘀证、湿热瘀阻证、气血虚弱证、肝肾亏虚证。其中湿热瘀阻证是素体湿热内蕴，或经期、产后摄生不慎感受湿热之邪，与血相搏，流注冲任，蕴结胞中，气血失畅。经前、经期气血下注，子宫、冲任气血壅滞更甚，不通则痛[3]。苗晓玲教授为云南省名中医，从医30年余，擅于治疗妇科疑难杂症，对临床病证颇有经验，笔者跟随苗教授学习已2载，受益匪浅，故将之经验记录于下。

1 追根溯源

最早描述行经腹痛的是《金匾要略·妇人杂病脉证并治》：“经水不利，少腹满痛……”，直至《景岳全书·妇人规》才首次提出“经行腹痛”这一病名，《女科指要·卷一》明确提出“痛经”病名。《傅青主女科·调经》：妇人有经前腹疼数日，而后经水行者，其经来多是紫黑块。人以为寒极而然也，谁知是热极而火不化乎。《妇科玉尺·月经》：朱震亨曰：经候过而作痛者，乃虚中有热也。月候不调之中，有兼疼痛者……有兼发热者，或常时热，积也，或经来时热，血虚有热也，加黄芩、柴胡。《周慎斋遗书·卷十·妇人杂症·经水》：经行腹痛，愈痛而经愈多，至于痛死者，系火之搏击。若素体阳盛内热或过食辛辣温燥之品易致血热内火，血为热灼，交结于胞宫胞脉，不通而痛。

2 典型病案

患者，25岁，未婚。初诊：2017年3月10日，主诉：行经腹痛并发热反复发作半年。现病史：半年前无明显诱因经期出现小腹疼痛如绞、拒按，持续整个经期，伴恶心、发热，T38.5℃。至昆明市第一人民医院就诊，诊断为：急性盆腔炎。予输液左氧氟沙星3天后症状好转。月经干净后第4天再次就诊予B超检查示：①宫内膜回声不均，EM1.3 cm;②右侧卵巢囊肿（巧囊声像）1.8 cm×1.6 cm，未经诊治。上述症状每个经期复发，每次发作均予抗生素治疗后可好转。平素月经规律，7/30 d，量多，色红，质稠，有腥味，lmp2017年3月8日。现症见：行经小腹刺痛2天，行走、按压后疼痛明显，牵扯腰背酸痛。伴发热，T38.6℃，口干、口苦、乏力、腹泻，腹痛发作时感恶心、头晕、汗出，纳欠佳，眠可，小便调，大便稀。平素体健，无特殊不适，白带量中，色白，无异味。舌红苔黄，脉细滑。辅助检查：2016年9月9日血常规：WBC11.61×109/L，N%75.2%，L%19.9%，N#8.73×109/L。2017年3月肿瘤标记物：CA199 59.61IU/L，CA125 88.06u/mL。B超：右侧卵巢囊肿（巧囊声像），大小3.5 cm×3.2 cm。结核斑点试验、血培养结果未见异常。西医诊断：①急性盆腔炎;②右侧巧克力囊肿。中医诊断：①痛经;②经行发热;③癥瘕。辨证：湿热瘀结。处理：①清热利湿化瘀汤：金银花10 g，连翘10 g，炒黄柏15 g，茯苓15 g，薏苡仁20 g，山药15 g，炒泽泻15 g，炒枳壳15 g，炒川楝子15 g，赤芍15 g，大血藤15 g，貫众炭10 g，荆芥10 g等。经期水煎内服，每次200 mL，日1剂，每日3次，连服5日。②消瘤方：炙黄芪45 g，党参20 g，茯苓15 g，桂枝10 g，丹参15 g，赤芍15 g，鸡内金10 g，浙贝母10 g，炒橘核15 g，炒枳壳10 g，甘草10 g等，月经干净后水煎内服，每次200 mL，2日1剂，每日2次，连服6日。③建议下次月经来潮前就诊。

二诊：2017年4月5日，服药后腹痛、发热于服药后2天好转，余无特殊不适，平素感压力大，心情波动大，喜叹息，纳眠可，小便调，易腹泻。舌红，苔薄白，脉细。处理：继予上方：①清热利湿化瘀汤加味，5剂，经前2天开始服用;②消瘤方，3剂，月经干净后服用。

三诊：2017年4月28月，服药后经期无发热，腹痛天数明显缩短，继予清热利湿化瘀汤加味5剂、消瘤方3剂治疗，服用方法同前。其后随诊4月，经期未再出现发热及腹痛症状。

3 辨证分析

对于本病，苗晓玲教授认为患者近半年经行腹痛伴发热反复发作，西医诊断为盆腔炎、巧克力囊肿，但无法判断痛经是盆腔炎还是子宫内膜异位症所导致，由于病因分析不清导致治疗上常常是对症治疗，患者病情无法得到根治故反复发作，易对抗生素产生耐药。祖国医学中大部分痛经由寒凝血瘀而致，却有一部分患者实属湿热瘀阻。刻下患者行经小腹刺痛，行走、按压后疼痛明显，牵扯腰背酸痛。经量多，色红，质稠，有腥味。伴发热、口干、口苦、乏力、腹泻，腹痛发作时感恶心、头晕、汗出，纳欠佳，眠可，小便调，大便稀。结合舌红苔黄，脉细滑辨证属湿热瘀结。湿热之邪蕴结胞宫冲任，气血运行不畅，经前、经期气血下注，湿热与血蕴结不通故见行经腹痛、拒按，牵扯腰背酸痛;湿热邪毒入血，血海不宁，故见经量多，色红，质稠，有腥味;经行瘀阻不通，营卫失和故见发热;口干、口苦、腹泻、汗出，舌红苔黄，脉细滑均属湿热瘀阻之征象。

中医治法都因法随症出，治以清热解毒、化瘀利湿。行经期服用的清热利湿化瘀汤急则治其标治以清热凉血、利湿解毒，其中炒黄柏归肾经具有清热燥湿、泻火解毒之功，茯苓归脾、肾经，具有利水渗湿、健脾宁心之效，共为君药;金银花和连翘清热解毒、疏散风热，加强黄柏清热解毒之功;薏苡仁利水渗湿、清热排脓，山药益肾气、健脾胃，炒泽泻利水渗湿、泄热，三药共奏利水渗湿加强茯苓药效之功;赤芍清热凉血、散瘀止痛，大血藤清热解毒、活血止痛，上述7味共为臣药;气为血之帅，气行则血行，加用炒枳壳、炒川楝子行气止痛、化痰消积，加强活血药物的化瘀之功;因正值经期，恐理气活血药物迫血妄行，加用贯众炭、荆芥凉血止血摄血，共为佐药。

《医宗必读·积聚》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”正气不足是癥瘕发病的内在根据，正气旺盛与否是决定发病与不发病的关键[4]，气不足则无力行血导致瘀血内聚形成癥瘕，故经后服用的消瘤方攻补兼施、标本兼顾。炙黄芪、党参益气生血，扶正祛邪，两者相须为用，增强疗效，共为君药;茯苓利水渗湿、健脾宁心;桂枝温通经脉、助阳化气，推动全身气血加快运行。丹参活血祛瘀、通经止痛、凉血消痈;赤芍清热凉血，散瘀止痛;鸡内金化痰理气利湿;浙贝母清热化痰、散结解毒，四药相辅相成加强活血散瘀功效，上述6味共为臣药。炒橘核理气止痛，炒枳壳行气止痛、化痰消积，共为佐药。甘草调和诸药，缓和药性为使药。全方共奏活血消癥，益气散瘀之功。

月经是女子特有的生理现象，因为其特殊性故在治疗月经病时因遵循其周期特点。上述疾病在治疗时行经期患者症状表现明显，故要对症处理，以清热解毒、利湿止痛为主。经后期患者症状缓解，则要以调养为主，主要为软坚消癥行气之方药。两方序贯合用，攻补兼施、标本兼治，取得了一定的疗效。

4 小结

同一整体出现了异病，根据中医辨证却属同一个证，治疗上辨证论治，证同则治同，证异则治异，体现了中医诊断学的精神实质。从现代医学来看，盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症都可能导致经期腹痛，研究表明内异症是一个炎症性疾病和自身免疫性疾病。异位的子宫内膜绝大多数位于盆腔内，改变了盆腔的内环境，而且包含的成分也发生了明显的变化，其中巨噬細胞、细胞因子、炎症介质及其他活性物质的含量明显增加[5]。因此巧克力囊肿的出现也可以说是因为盆腔炎性疾病导致内环境改变而产生，用清热利湿、活血消癥之法治疗湿热蕴结型痛经、湿热蕴结型经行发热、湿热蕴结型癥瘕以及更多同一证型却不同的病。苗晓玲教授结合前人之心得加以自己经验，将其运用于临床，效果颇为显著。

参考文献：

[1]苗晓玲，周蜻.中医妇科学[M].北京：科学出版社，2017，3：150.

[2]何才燕.《傅青主女科》肝经湿热论治痛经学术思想的应用[D].广州中医药大学，2016.

[3]张玉珍.中医妇科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2017，3：131～143.

[4]张良英.张良英学术思想与临床经验集[M].北京：中国中医药出版社，2015：98～107.

[5]王水英，黄荷凤.子宫内膜异位症不孕与盆腔内环境及表观遗传学的关系[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，29（7）：545-548.