右美托咪定对冠状动脉旁路移植术患者舒芬太尼抑制气管插管反应剂量的影响

王海焕，迟江涛，马宏仲，丁素春，石存现，马加海

(1青岛大学附属烟台毓璜顶医院，山东烟台264000；2烟台市莱阳中心医院)

随着我国进入老龄化社会，冠心病发病率呈明显上升趋势。冠状动脉旁路移植术是国际上公认的治疗冠心病最有效的方法，然而手术过程中，在麻醉、手术操作等应激状态下，患者易出现心肌氧供需失衡，加重心肌缺血。平稳的全身麻醉诱导是决定手术能否顺利进行的关键，同时也是整个围术期麻醉风险较大的阶段，其中气管插管是最易出现麻醉相关意外的过程。国内外大量研究表明，右美托咪定可减少手术麻醉期间的麻醉药物剂量[1,2]，减少气管插管反应，使全身麻醉诱导期血流动力学更平稳[3]。但右美托咪定对全身麻醉诱导药物剂量的影响尚不明确。2017年12月～2018年7月，我们对冠状动脉旁路移植术患者全身麻醉诱导前恒速泵注右美托咪定，分析舒芬太尼抑制气管插管反应的量效关系，得出舒芬太尼有效抑制气管插管反应且不增加心血管抑制反应效果的ED50，为全身麻醉中舒芬太尼的合理应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期在青岛大学附属烟台毓璜顶医院择期行冠状动脉旁路移植术的患者80例，男46例、女34例，年龄48～65岁，BMI 18.6～23.5 kg/m2，ASA分级Ⅱ级44例、Ⅲ级36例，术前2周未使用α2受体激动剂的药物。采用随机数字表法分为右美托咪定组40例和对照组40例。纳入标准：经冠状动脉造影发现冠状动脉主干或前降支/回旋支近端明显狭窄>70%，冠状动脉病变少于3支者，内科治疗无效；全身麻醉下行冠状动脉旁路移植术患者。排除标准：困难气道；一次性气管插管不成功；诱导期使用血管活性药物；严重二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣病变；心律失常；肝、肾功能不全；合并呼吸系统疾病、中枢神经系统疾病、代谢性疾病；3支冠状动脉病变；高血压或糖尿病病史超过10年；射血分数(EF)≤35%；有心脏手术史。两组年龄、性别、BMI、ASA分级差异均无统计学意义(P均>0.05)。本研究获医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患者术前常规禁食，禁用对循环有影响的药物，入室后监测心电图ECG、脉搏氧饱和度(SPO2)，连接麻醉深度监测仪监测脑电双频指数(BIS)值，局麻下行桡动脉穿刺置管实时有创动脉监测，颈内静脉穿刺置管连接换能器监测中心静脉压。开放静脉通路后，根据患者具体情况，全身麻醉诱导前快速输注乳酸钠林格液6～10 mg/(kg·h)。麻醉诱导前10 min，右美托咪定组静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg(右美托咪定200 μg稀释到50 mL)，对照组静脉泵注等容量生理盐水。泵注完毕后全身麻醉诱导依次给予咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼、依托咪酯0.2 mg/kg，待BIS值<60时，给予顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg，给予舒芬太尼5 min后，由同一麻醉医师在可视喉镜下行气管插管。根据气管插管反应，采用改良序贯法调整舒芬太尼剂量，第1例患者麻醉诱导中舒芬太尼剂量为0.5 μg/kg[5]，如气管插管反应阳性，则下一例患者的舒芬太尼采用高一级剂量；如气管插管反应阴性，则下一例患者的舒芬太尼采用低一级剂量。相邻剂量比为1∶1.1，直至出现7个插管反应阴阳交替折点。

1.3 气管插管反应评价方法 分别记录入手术室(T1)、全身麻醉诱导前(T2)、气管插管前(T3)、气管插管即刻(T4)、气管插管后5 min(T5)时两组患者的心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)及平均动脉压(MAP)。以任意相邻两时刻间MAP和SBP、DBP变化率>20%或HR>90次/min为气管插管反应阳性，反之为气管插管反应阴性。若气管插管前患者MAP<60 mmHg或SBP<90 mmHg，静脉给予麻黄碱6～10 mg；若HR<50次/min，给予阿托品0.5 mg。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。采用线性回归法建立舒芬太尼抑制气管插管反应量效关系的回归方程，Y为气管插管反应发生率，X为舒芬太尼剂量。采用Probit法计算ED50及95%可信区间，两组数据为非正态分布计量资料，ED50比较采用Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

右美托咪定组量效回归方程为Y=11.57X-4.720，舒芬太尼抑制气管插管反应的ED50为0.408 μg/kg，95%CI(0.341～0.467)。对照组量效回归方程为Y=7.916X-3.651，舒芬太尼抑制气管插管反应的ED50为0.461 μg/kg，95%CI(0.342～0.579)，两组ED50差异有统计学意义(P<0.05)。见图1、2。

3 讨论

随着冠心病发病率的提升及治疗指南推荐，行全身麻醉下冠状动脉旁路移植术的患者日益增加[4]。冠状动脉旁路移植术患者往往基础冠状动脉血流量已受限，全身麻醉诱导期易出现血流动力学剧烈波动，出现心率过快、血压过高、冠状动脉灌注压过低等，均会使冠状动脉血流量降低，导致心肌缺血加重、新发急性心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常等严重心血管意外。尤其是在气管插管过程中，喉镜暴露声门及气管导管置入操作会刺激咽、喉、气管分布的交感神经，使儿茶酚胺类激素短时间内大量释放，导致心率、血压迅速上升，增加心肌耗氧量，使冠状动脉旁路移植术患者容易加重心肌氧供需失衡[7,12]。理想的麻醉诱导力求血流动力学平稳，合理复合应用多种麻醉药物，减少循环抑制作用，其中减轻喉镜置入、气管插管引起的心血管反应是关键所在。目前，如何减轻全身麻醉诱导过程中的气管插管反应，国内外仍没有一种明确的方法。

图1 右美托咪定组不同剂量舒芬太尼抑制插管

图2 对照组不同剂量舒芬太尼抑制插管反应的量效关系

阿片类药物可有效抑制气管插管反应引起的心血管反应，但随剂量增加可明显增加对循环系统的抑制作用。舒芬太尼为对循环影响最小的阿片类药物，镇痛效价高，具有起效快、对循环抑制作用小、无组胺释放，已广泛应用于麻醉诱导期[6,8]。冠状动脉旁路移植术患者心肌长期处于缺氧状态、出现心肌纤维化以及心室发生重构，心肌细胞的退行性变使细胞自律性及传导异常，大剂量的舒芬太尼会增加心律失常、血压下降的发生，但小剂量舒芬太尼又不能有效抑制气管插管反应。因此，在不影响血流动力学稳定的基础上，减轻全身麻醉诱导期舒芬太尼对循环的抑制作用及气管插管引起的心血管反应，是麻醉医师一直关注的重点。

右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇痛、镇静作用，可减少围术期麻醉药物剂量，作用于脊髓内蓝斑α2受体，可降低去甲肾上腺素的释放和中枢交感神经冲动的传递[10]。右美托咪定已作为围术期麻醉管理的辅助用药，广泛应用于临床麻醉，可缩短心脏手术患者术后拔管及住院时间等，改善预后[13,14]。临床研究发现，全身麻醉诱导前给予右美托咪定0.5 μg/kg可减轻气管插管反应，减少舒芬太尼等麻醉诱导药物剂量，使诱导期血流动力学更稳定，且心动过缓等不良反应的发生率最小[9]。Kunisawa等[11]研究表明，在全身麻醉下心脏手术如冠状动脉旁路移植术、瓣膜置换术中，复合右美托咪定麻醉可抑制气管插管反应，减少全身麻醉诱导后低血压的发生，但实验未表明右美托咪定对舒芬太尼剂量的具体影响。本研究旨在有效抑制气管插管反应的前提下，减轻麻醉诱导药物对循环的抑制作用，主要研究全身麻醉诱导前给予右美托咪定0.5 μg/kg对舒芬太尼剂量的影响，为临床使用提供使用剂量参考，使药物不良反应降至最低，做到精准麻醉管理。

改良序贯法是医学研究中确定药物半数有效量ED50的经典方法，且得出的数据较可靠，其优点在于采集较少的样本量的情况下可得到相对准确的药物ED50[15]。本研究结果表明，冠状动脉旁路移植术患者全麻诱导期，舒芬太尼抑制气管插管反应的ED50为0.461 μg/kg，而在全身麻醉诱导前静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，舒芬太尼抑制气管插管反应的ED50会降至0.408 μg/kg。因此，若全麻诱导前预注右美托咪定，可以减少舒芬太尼用量，在有效抑制气管插管反应的基础上，减轻该药潜在的不良反应和对循环的干扰。

总之，冠状动脉旁路移植术全身麻醉诱导前，恒速泵注右美托咪定0.5 μg/kg可以减小舒芬太尼抑制气管插管反应的半数有效量ED50，减少舒芬太尼导致心血管意外的风险，使全身麻醉诱导期血流动力学更平稳，降低麻醉诱导期心血管意外。