北京市新医改政策探析

王依迎 张诗捷 刘鑫 马佳昆

摘 要：公立医疗机构普遍出现了“以药补医”的弊端，2017年4月8日起北京实施了新的医改政策“取消药品加成，设立医事服务费”。本文分析了新医改政策中激励作用和面临的问题，并给出了进一步推进改革的政策建议。

关键词：北京医改；取消药品加成；设立医事服务费

中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2019）02-0189-02

一、 “取消藥品加成，设立医事服务费”

医改的背景和政策介绍：

医生乱开药的问题一直是患者在就医过程中遇到的普遍现象，北京市朝阳区在1个月内就有20余名医师受到黄牌警告，暂停上岗，其背后暴露的是“以药养医”的医疗体制问题。为解决这一问题，北京市从2012年5月起实施的“医药分开”改革逐步推进到2017年4月8日起实施的“取消药品加成，设立医事服务费”的新政策。这一新政策主要内容有：①取消公立医疗机构以往实施的15%药品加成（不含中药饮片）机制，实行药品零差率销售；②取消挂号费和诊疗费，设立医事服务费：根据医疗机构和医师级别进行分级阶梯定价，主要用于补偿医疗机构运行成本，体现医务人员技术劳务价值。

对于患者最关注的医疗报销问题，北京市医改作出明确规定“我市居民持有的医保对门诊医事服务费采取定额报销机制，对住院医事服务费采取按比例报销机制，同时参保人员的医事服务费不受起付线和封顶线的限制”。

二、 医改的积极影响

（一）对医务人员工的激励

完善薪酬制度，激励医务工作者贡献技术劳务价值：

医改前，以2015年三级医院为例，公立医院平均药品收入占医疗收入的40.1%，而平均技术劳务费用只占19.6%，药品收入甚至为医生技术服务水平的2倍之多。医生薪酬严重低于自身的技术服务价值，必然会出现红包等“灰色收入”作为替代的隐性激励。医改前不久，1名具有医学博士学位的医生晒出“实发1479.35元”的工资条引发了公众思考。2012—2015年我国卫生行业从业人员平均工资仅高出社会平均工资13%左右。而美国医务人员收入是社会平均工资的3—8倍，英国为2.5—4倍，日本为10倍之多。

北京市统一的药品采购和药品零差异销售的新改革，打破了“以药养医”的旧机制。2018年中央财政下发了109.63亿元的公立医院综合改革补助资金，为提高医生工资水平迈出了探索的一步。医改对药品价格的控制和设立医事服务费后，三级公立医院的平均药品收入降低了11.1%，平均技术劳务费用增加了17.0%，而新实施的阶梯门诊费用和上调的医事服务费比改革之前5—14元不等的挂号费增长高达几十倍。技术劳务费用计入医生的绩效和奖金中，占工资总数的比例接近50%，意味着用技术劳动代替药品收入。自身技术水平将更大程度的决定医生薪酬，强调了医务人员的技术劳动价值。这种执业环境的改善让医务人员提高医术和科研水平，体现医生知识和技能价值，增强医生对医改的认同感，从而推进医改向更科学的方向前进。

（二）对患者就医的影响

1. 重新分配医疗资源，使得各级医院服务于相对患者人群

患者对医疗的需求价格弹性趋近于零，而患者与医院双方存在信息不对称的问题，患者不论大病小病都去大医院的现象非常普遍，导致了对专业医疗资源有真正需求的患者面对专家号“一号难求”，出现了“隐形长队”的现象。医改的阶梯门诊制度增强了患者“分级诊疗”的意识。据统计，北京医改实行1年来，三级医院门急诊诊疗人次较上年减少 11.9%，二级医院基本持平，一级医院比上一年净增1200万余人次，增长了16.1%数据来源于中国新闻网。。这表明，一些普通病、常见病等“小病”患者逐步分流到基层医疗机构，这就缓解了大医院的就诊压力，使得医资源能更好地集中服务于相对应患者人群，利于医疗资源的合理分配。

2. 减轻患者的医药负担

医改为患者较重的医药负担带来了福音，有数据显示：药品价格在取消15%加成的基础上，平均下降超过8%，这就意味着全市持有医保的个人医药负担总计减轻6000余万元。

随着《我不是药神》电影的热映，“抗癌药”这种重病患者的必需药也走进了医改范畴：36种高价抗癌药以统一的医保支付标准纳入了国家医保药品目录，平均降价幅度达到44%，最高的则达到了70%。对于其他典型病如艾滋病，政府投入了公益的艾滋病自动检测机进入高校，同时对于国家免疫规划疫苗和抗艾滋病、结核病、寄生虫病等重大公共卫生防治的基本药物，加大政府投入，降低群众用药负担，体现了政府对公共卫生的干预。

医改还打破了一些常见的慢性病如高血压、糖尿病、冠心病等治疗药品在大医院垄断的壁垒，将药品引入社区医院这样的基层医疗机构，给居民取药带来了便利并能享受2个月长处方的便利。改革后，这些慢性病药门诊次均费用从602.44元下降至560.30元，平均降幅7%。

（三）对社会的影响——正外部性

1. 督促公立医院经营理念的转化，提高救助服务水平

过去医院依靠药品加成创收，医改后相当数量的科室面对药品收入的骤减从而面临经营理念的转换，即依靠医疗服务的质量而非药品。为了顺应改革的方向，医疗机构努力建立综合监管联查联动机制，提高医疗服务水平、强化监管药品经营行为的规范；推动公立医疗机构绩效评价体系的完善，加强医疗机构费用控制。

改革推进了各医疗机构去树立“服务为民”的经营理念，严抓自身的医疗技术水平以面对改革所带来的成本与生存压力。

2. 提高医疗救助标准，推进医疗保障的科学稳定运行

本次医改将社会救助对象的门诊救助和住院救助比例从70%调整到80%，门诊救助由全年救助封顶线从4000元调整到6000元，住院救助全年救助封顶线从4万元调整到6万元；重大疾病全年救助封顶线从8万元调整到12万元数据来源于搜狐新闻。。预计还将提高政府医疗卫生支出占GDP的比重，为群众健康问题树立坚实保护伞。这种救助体制的改革和医疗服务质量的提高相辅相成，将进一步提升公众对医疗体系的认同感与获得感。

三、 北京医改面临的困境

北京市本次医改是北京市医疗卫生领域的一次全方位、大范围改革，让社会各界看到了显著的成效。但由此带来的问题也进一步显露出来。

（一）基本医疗保险覆盖面的扩大导致地方财政负担加重

我国基本实现了医疗保险对城镇与农村居民的全覆盖，医保的财政补贴由中央与各级地方政府共同承担，用于医疗领域的财政支出对于我国医疗水平的提升以及减轻患者就医负担起着至关重要的作用。但我國人口基数大，而医保费用主要由企业和政府承担，个人承担责任较少，财政负担重。欧美国家社会医疗保险、商业医疗保险以及储蓄医疗保险等模式对我国的医疗体制建设有借鉴意义。此次北京医改推行的相关政策以及扩充国家医保目录范围等相关举措，在减轻患者负担、体现医生价值的同时，使中央财政和地方财政面临着很大的压力。如何在减轻政府财政负担的同时，进一步改善我国医疗水平、提升医疗服务质量并依然能够减轻患者就医负担，将是未来医疗改革面临的一个重难点问题。

（二）地区间医疗卫生水平发展不均衡导致的医改政策落实困难

我国医疗资源配置不均衡，中央与地方、城市与乡村医疗水平差异十分明显，由此导致的分级诊疗政策难以落实，又进一步使医生的劳务价值不能得到准确衡量。

究其原因，一方面是因为地方小医院的医疗技术不达标、医疗水平满足不了患者需求，患者体验感差，对基层医疗存在的不信任感。因此，患者常因为一些普通病、常见病而在大医院就诊。就医人群得不到分流，大医院就医难、人满为患的现象就无法得到解决，高水平的医生将过多的精力花费在低水平的门诊和开药环节，难以体现出其劳务价值。另一方面则是因为我国医疗体系以公立医院为主，公立医院的垄断地位使医疗市场的竞争机制难以体现。我国民营医院准入门槛高，民营资本很难进入医疗服务行业，而国家对于已经进入该领域的医疗机构又缺乏监管，导致民营医疗领域鱼龙混杂。一些民营医院虽然能提供较高水平的服务，但因其医疗技术水平不达标而无法吸引患者就医，起到分流患者作用。

（三）设立医事服务费仅是尊重医务工作者价值的第一步

在医生群体的劳务价值方面，北京医改解决了当前医疗体系中“以药养医”的困境，这对医务工作者改善自身技术水平，提供更好诊疗服务起到了很大的促进作用。但是当前医务工作者的社会地位与其提供的服务价值依旧有很大的不对等性。

首先，医务工作者的收入水平与其从业前期所付出的时间与金钱投入不成正比，医生价值长期处于被低估的状态；其次，医务工作者的职业具有高风险的特点，这体现在法律风险和医生自身的安全保障方面，但在我国现行的医疗体制中，却鲜少见到相关的政策文件。

（四）患者需求层次的增加与医疗服务水平的不均衡

此次北京市医疗改革是医疗体系的一次创新，预示着我国医疗迈出了从买药品转向卖服务的第一步，但是人民日益增长的优质服务需要和医疗机构发展水平不均衡之间的矛盾依旧存在。因此，提升医疗机构的服务水平，改善患者的就医环境，是我们长期医改中所要面对的问题。

四、 结论及政策建议

“取消药品加成，设立医式服务费”这一政策的推行给北京市医疗卫生领域带来了很大改变。本项改革举措对过去医疗体制中的不合理之处进行了修正，改善了患者就医环境，减轻了患者就医负担，也体现了医务工作者的价值；但也因此造成地方性财政开支增加以及政策深入落实中所面临的地区发展不均衡等问题，北京市医疗卫生体制改革仍需要不断深入。主要建议有以下两个方面。

（一）医疗领域的民营资本引入

促进医疗领域民营资本的引入，可以有效利用竞争机制来改善我国当前医疗领域公立医院一家独大的局面，促使公立医院和私营医院提高自身医疗水平和服务水平。政府出台关于扶持民营医院发展的政策。例如，降低民营资本进入医疗行业的准入门槛，治理和整改民营医院乱象，剔除不符合医疗卫生基本要求的机构等措施的施行。在此基础上，推进民营医院与公立医院的互相帮扶与业务融合，将医保和民营医院相联结，逐步培养民众信任感，鼓励我国公立医院与民营医院一同发展。

借鉴美国医疗保险体制，充分发挥市场优势的机制，建立我国的商业医疗保险制度，让公民参与自身保险的投保，缴纳相关费用，由此获得与付出保费相一致的服务。在这种模式下，公民多样化需求得到满足、医疗保险行业良性竞争、国家财政负担得到减轻，医疗卫生行业的发展也得到了新的推动。

（二）推进医务工作者薪资待遇改革

只有使医务工作者的薪资福利待遇提升到与其付出的劳务和前期投入相匹配的水平，才能使医务工作者更加专注于提升自己的医疗服务水平，促进国家医疗事业进步。政府建立健全相关的政策体系，为医务工作者进一步提供保障。

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作者简介：

王依迎，女，蒙古族，北京海淀人，北京工商大学经济学在读；

张诗捷，女，新疆维吾尔自治区，北京工商大学贸易经济学在读；

刘鑫，女，北京海淀人，北京工商大学新闻学在读；

马佳昆，女，北京朝阳人，北京工商大学新闻学在读。