养心通脉汤治疗冠脉支架植入术后再狭窄疗效及对患者血清肿瘤坏死因子-α和C反应蛋白的影响

张金李 , 韩 鹏,王曜宇

1.河南省开封市中心医院检验科(开封 475000)；2.河南省开封市鼓楼区医院中医科 (开封 475000)

冠脉支架植入是治疗冠心病的一种重要手段，在临床应用中十分广泛，有效改善了冠心病患者的预后情况[1-2]。近年来临床发现部分支架术后患者存在再狭窄情况。故临床中将如何防治PCI(经皮冠状动脉介入术)后支架内再狭窄作为研究重点[3-5]。笔者多年临床经验发现中医药对于冠脉狭窄患者有较好的疗效，故本次研究中，笔者重点研究养心通脉汤对冠脉狭窄PCI术后患者体内炎症因子的控制情况，并探究该方对患者冠脉再狭窄率的影响，进而研究该方对患者的治疗效果，结果满意，汇报如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年5月至2017年10月我院心内科就诊行冠脉支架介入术治疗的患者60例，采用随机数字表法分成治疗组30例和对照组30例，所有患者均为PCI术后，中医诊断气虚血瘀型患者。其中对照组中男17例，女13例;年龄41～74岁，平均(57.42±10.28)岁;病程时间6个月至5年，平均(2.81±0.46)年;平均BMI(25.45±1.16) kg/m2;患者中高血压患者9例,高血脂患者11例，高血糖患者9例。治疗组中男16例，女14例;年龄40～74岁，平均(57.21±10.76)岁;病程时间5个月～5年，平均(2.72±0.76)年;平均BMI(24.97±1.07) kg/m2;患者中高血压患者10例,高血脂患者10例，高血糖患者8例。两组患者性别、年龄、病程时间、并发症情况等病例资料比较，差异不具有统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

西医诊断标准：参照《2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解析》[6]中关于急性心肌梗死有关规定制定诊断标准：①心绞痛症状；②心电图“墓碑样改变”；③心肌酶谱提示心肌细胞损伤；④影像学提示明确冠状动脉内狭窄。

中医诊断标准：根据《冠心病中医证型与冠状动脉造影相关性研究现状与展望》[7]制定气虚血瘀中医诊断标准：①舌象：舌暗淡，有瘀斑瘀点或紫暗；②脉象：脉弱且涩；③症状：胸闷、胸痛、气短、心悸、神倦乏力。

纳入标准：①符合西医急性心肌梗死诊断标准并行PCI术；②符合中医气虚血瘀诊断标准；③冠脉造影提示病变部位狭窄≥70%；④患者依从性好，能按时服药及时随访；⑤患者及家属了解本次研究，并签署知情同意书，经我院医学伦理委员会审核通过。

排除标准:①排除其他原因导致的心绞痛患者，如：肥厚性心肌病，先天性冠状动脉畸形等；②排除术后出现心律失常、冠脉穿孔等严重并发症的患者；③排除不能坚持治疗，或治疗依从性差患者；④排除严重的心脏、肝脏、肾脏功能不全患者；⑤排除哺乳期或妊娠期妇女。

2 治疗方法 所有患者入院后完善相关检查，明确冠脉狭窄，并及时行PCI术，术后冠脉血流正常，安全返回病房。

2.1 对照组：采用常规抗血小板、调脂疗法，具体方案：口服阿司匹林肠溶片(国药准字J20171021，规格：100 mg)100 mg/次，1次/d；口服硫酸氢氯吡格雷片(国药准字J20180029,规格：75 mg)1片/次，1次/d；口服阿托伐他汀钙片(国药准字H20051408,规格：20 mg)20 mg/次，1次/晚。持续用药6个月，就诊复查各项指标。

2.2 治疗组:在对照组治疗基础上加用养心通脉汤治疗。主要组成为黄芪、丹参、党参各30 g，生地、麦冬、川芎、柏子仁、怀牛膝、知母、丹皮各15 g。若患者合并糖尿病加用竹茹10 g、天花粉15 g；若患者合并高血压加用菊花10 g、天麻15 g、钩藤(后下)15 g。配方中加入300 ml水，煎煮至200 ml过滤，取滤液，分两袋，每袋100 ml，早晚各口服一袋。

3 观察指标 观察两组患者再发生冠脉狭窄的比例、中医证候疗效、心电图疗效，治疗前后血清TNF-α水平、CRP水平、血脂水平。

根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012》[8]制定冠脉支架介入术后再狭窄诊断标准：术后残留狭窄<50%，治疗6个月后复查时造影显示管腔狭窄≥50%。

患者治疗前和治疗40 d后，分别抽取晨起空腹静脉血5 ml，置于灭菌干净EP管内，在离心机上离心5 min，转速为3000 r/min，取上清液，采用酶联免疫吸附试验测定患者血清标本中TNF-α值，采用全自动生化分析仪检测患者血标本中CRP(C反应蛋白)、LDL-C(低密度脂蛋白胆固醇)、TG(甘油三酯)、TC(总胆固醇)和HDL-C(高密度脂蛋白胆固醇)水平。

根据《中药、天然药物治疗冠心病心绞痛临床研究指导原则》[9]制定中医证候评分标准。胸闷：胸闷严重伴明显喘憋感计6分；胸闷明显伴有时常叹息样呼吸计4分；胸闷轻微无明显伴随症状计2分；无胸闷计0分。胸痛：①持续时间：每次胸痛超过10 min计3分，每次胸痛时间在5～10 min之间计2分，每次胸痛时间少于5 min计1分，无胸痛计0分；②发作次数：每天发作次数≥4次计3分，3次≥每天发作次数≥1次计2分，6次≥每周发作次数≥2次计1分，不发作计0分。③疼痛程度：程度剧烈，发作时患者不能正常生活(步行等)计3分，程度较深，需口服硝酸甘油缓解计2分，程度较轻，对日常生活无明显影响计1分，无疼痛计0分。气短：无运动时伴气短计3分，轻微运动后伴气短计2分，一般运动后伴气短计1分，无气短计0分。心悸：经常发作、影响生活计3分，有时发作、持续时间较长，明显不适感计2分，偶尔发作，轻微不适感计1分，无心悸发作计0分。神倦乏力：气力严重不足且精神疲乏，不能正常工作生活计3分，全身乏力、精神疲乏，但能勉强坚持工作生活计2分，气力不足、精神萎靡不振但能坚持工作生活计1分，无神倦乏力症状计0分。脉象：脉沉迟或细涩计1分，脉和缓计0分。舌：有瘀斑、瘀点或色泽紫暗计2分，色泽暗淡计1分，颜色淡红计0分。

4 疗效标准 中医证候疗效标准：显效是指中医证候评分减低≥70%，有效是指70%>中医证候评分减低≥30%，无效是指30%>中医证候评分减低，总有效率=(显效例数+有效例数)×100%/总例数。

心电图疗效判定标准为，显效：恢复至大致正常心电图及以上；有效：ST段仍存在压低，未达到正常水平，但治疗后有所回升超过0.05 mV以上，且25 %以上主要导联倒置的T波变浅，室内或房室间传导阻滞有所改善；无效：心电图与治疗前相比无明显改变；加重：ST段压低加重，T波由平摊改为倒置或倒置T波加深。

5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以[例(%)]表示，用χ2检验，当P<0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者血清CRP、TNF-α水平对比 见表1。治疗前，两组患者体内CRP、TNF-α水平无明显差异(P>0.05)，治疗6个月后，两组患者体内CRP、TNF-α水平较治疗前显著下降，且治疗组显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者血清CRP、TNF-α水平对比

注：与治疗前相比,△P<0.05;与对照组相比,▲P<0.05

2 两组患者血脂水平对比 见表2。治疗前两组患者血脂水平无差异(P>0.05)，治疗6个月后，治疗组患者LDL-C、TG、TC水平均较治疗前显著降低，且显著低于对照组(P<0.05)；HDL-C水平较治疗前显著提高，且显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者血脂水平对比(mmol/L)

注：与治疗前相比,△P<0.05;与对照组相比,▲P<0.05

3 两组患者心电图疗效对比 见表3。治疗6个月后，治疗组患者心电图疗效总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组患者心电图疗效对比[例(%)]

注：与治疗前相比,△P<0.05

4 两组患者中医证候疗效对比 见表4。治疗6个月后，治疗组患者中医证候疗效总有效率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

5 两组患者再狭窄率对比 见表5。治疗后，治疗组患者再狭窄率显著低于对照组(P<0.05)，差异具有统计学意义。

表4 两组患者中医证候疗效对比[例(%)]

注：与治疗前相比,△P<0.05

表5 两组患者再狭窄率对比

注：与对照相比,P<0.05

讨 论

据世界卫生组织统计冠心病已经成为世界范围内最常见死因之一，支架置入血管后压迫局部斑块，导致血管损伤，激活体内炎症反应，白细胞向受损血管处聚集，激活局部炎症反应，大量中性粒细胞向受损部位趋化，并释放大量炎症因子促进局部平滑肌增生，导致支架部位再次出现狭窄[10]。同时狭窄部位血管再通时出现再灌注损伤，是的心肌细胞受损，促进胸痛等症状发作[11]。

祖国医学认为冠心病急性心梗患者多有较长时间的病程，且胸痛症状往往反复发作多次，故邪气已久，耗伤正气，导致脏腑功能减弱，血气虚损，心脉失养，血运无力，内生瘀血，瘀阻心脉，导致心痛发作，故可认为该病为本虚标实证，气虚为其本，血瘀为其标[12-13]。PCI术能在短时间内恢复血运，达到祛瘀之效，然本虚之证仍在，同时支架植入损伤血管壁，故可将PCI术归属于“破血”法，而破血有损气伤阴之能，导致正气越加受损，故患者术后常出现心悸、乏力、气短等阴血不足、脏气亏损症状[14]。而在术后损伤的血管内皮再生修复，出现新的血瘀之症。因此气虚血瘀是冠脉再狭窄的中医病机，应以益气养阴，活血通络祛瘀作为主要治疗方法[15]。

研究中发现治疗组患者再狭窄的发生率显著低于对照组，同时治疗组患者中医证候疗效和心电图疗效均显著优于对照组，而在血液指标方面，治疗组患者体内血脂水平优于对照组，炎症因子中CRP、TNF-α均显著低于对照组。说明患者治疗后体内炎症反应逐渐降低，导致血管再狭窄的几率降低。CRP是一种肝脏合成的急性时相反应蛋白，能及时敏感的反应机体炎症情况。研究发现CRP蛋白能诱导单核细胞分泌组织因子，促进补体系统和凝血系统激活，导致患者体内凝血与纤溶平衡破坏，支架内易再次出现狭窄及血栓[16]。TNF-α是一种具有多种效应的细胞因子，近年来研究中发现其可对内皮细胞产生毒性作用，破坏血管内皮细胞，同时刺激血管壁增生，导致支架内再狭窄，促进血栓形成。故从研究结果中不难发现养心通脉汤降低体内炎症水平，有利于防止再狭窄发生。分析其机制，方中麦冬、党参、黄芪、生地可滋阴益气，为君药；丹参、川芎行气活血兼有止痛之能，怀牛膝补肝肾固本，柏子仁安神养心为臣药；知母、丹皮可助生地、麦冬滋阴清热，为佐药。诸药合用补气虚，养心神，充气血，通心脉，达到养心通络，益气滋阴的效果。本次研究，尚存在不足，笔者通过症状疗效，对养心通脉汤对再狭窄的治疗效果进行判定，缺少机制上研究，是否存在其他炎症因子，参与再狭窄的过程，养心通脉汤对这些因子是否具有改善作用，仍需要进一步实验论证。

综上所述，养心通脉汤能有效降低冠脉支架植入术后再狭窄的发生率，改善血脂水平、心电图和中医证候，并降低血清内CRP水平和TNF-α水平。