机器人辅助腹腔镜与后腹腔镜活体供肾切取术临床对比研究

吴东娟，赵 毅

空军军医大学西京医院泌尿外科(西安 710032)

肾移植是治疗终末期肾病最有效的方法之一，随着终末期肾病患者越来越多，等待肾移植患者也随之增加，由于肾源短缺，部分患者选择活体供肾移植以缩短等待肾源的时间。亲属活体供肾移植不仅可以解决肾源短缺的问题，同时也可以获得良好的移植效果，但是供肾切取术对供者而言是一种无获益的伤害性手术。目前，活体供肾切取的手术方式以后腹腔镜供肾切取术为主，而达芬奇全机器人手术操作系统正逐步在泌尿外科领域推广，已广泛应用于肾脏手术、膀胱癌根治术等泌尿外科微创治疗。我院于2014年2月在全国率先开展了机器人辅助腹腔镜活体供肾切取术，截止2018年2月共完成机器人供肾切取术31例，取得一定成效。本研究将该31例机器人辅助腹腔镜与29例后腹腔镜供肾切取术进行对比分析。

资料和方法

1 一般资料 选取2014年2月至2018年2月在我院完成的机器人辅助腹腔镜供肾切取术31例及后腹腔镜供肾切取术的患者29例。两组患者均为自愿捐肾，供、受者关系主要为父母捐献给子女。所有患者身体健康，无心理疾病，无高血压、心脏病、肺结核、糖尿病等病史，HCV抗体、HBV、HIV抗体定性检查均为阴性，无手术禁忌证。机器人组31例中，男12例，女19例，年龄(54.26±7.68)岁，体重指数(22.15±2.5)kg/m2，术前血清肌酐(72.3±10.6)mol/L；后腹腔镜组29例中，男8例，女21例，年龄(51.38±5.82)岁，体重指数(22.19±1.94)kg/m2，术前血清肌酐(69.8±16.3)mol/L；两组者的性别、年龄、体重指数及术前血清肌酐比较均无统计学差异(P<0.05)。

2 手术方法 两组供受者双方遵循亲属活体供肾移植的伦理学原理，均在术前进行了公证，并进行全面系统的检查：包括血尿常规、血生化、血型、组织配型、病毒学检测、心电图、胸部X线胸片、双侧肾脏肾小球滤过率及相关影像学检查，特别是双侧肾脏血管检查对于供肾的选择、移植肾脏血管的设计和降低供肾手术的风险的评估。

2.1 机器人辅助腹腔镜手术：术中体位为供肾对侧70°斜位，于脐上2 cm腹直肌旁横行长约1 cm切口，作为镜头孔，建立气腹，并将气腹压力保持为12～15 mmHg，将12 mm套管置入腹腔，并置入向上30°镜头。直视下，以镜头孔为中心，在距锁骨中线肋缘下、髂前上棘内上方两横指处分别置入8 mm Trocar，分别为头、尾侧机械臂孔。镜头孔与尾侧机械臂孔中点斜下方置入12 mm套管为辅助孔。套管置入后更换向下30°镜头。将床旁3个机械臂与上述相应套管连接，分别置入镜头、单机电剪(第1机械臂)、双极电凝(第2机械臂)，辅助孔置入吸引器或抓钳等辅助器械。采用经腹腔入路手术，术后于肾窝留置引流管1根，留置尿管1根。

2.2 后腹腔镜手术(以取左肾为例)：全麻成功后，取右侧卧位，在髂嵴上方2 cm行长约1 cm切口，置入10 mm套管，置入镜头并由可视扩张器建立后腹膜间隙，保持气腹压12～15 mmHg，直视下于肋缘下1 cm腋前线和腋后线分别置5、12 mm套管。沿腰大肌打开肾周筋膜及肾周脂肪囊，用超声刀于脂肪囊内紧贴肾实质表面游离肾脏，游离肾动脉，分离至腹主动脉起始部，游离肾静脉，并分别游离肾上腺中央静脉、生殖静脉及腰静脉，远心端用Hem-o-lok夹闭，近心端结扎后切断，游离输尿管至髂血管交叉处，离断输尿管。自腋前线穿刺点向脐部延长5～6 cm切口，依次游离皮下组织及肌层进入后腹腔，分别在肾动、静脉根部用2枚Hom-o-lok夹闭并切断，取出肾脏，立即进行灌注修整。术后留置肾窝引流管1根，尿管1根。

3 围手术期干预

3.1 术前应及时和供者交流，针对机器人辅助腹腔镜手术供，重点讲解机器人辅助腹腔镜手术的大概操作流程及其微创优势等相关知识，并说明亲属供肾对受者来说恢复快、存活时间长、并发症少、减少住院周期等优点；针对腹腔镜组供者，重点讲解讲解亲属供肾的优势，解除其紧张心理，取得信任及配合。指导患者深呼吸训练，锻炼肺功能，讲解早期下床活动好处及指导床上活动的方法；观看科室录制的手术前后视频宣教。术前常规交叉配血，术前晚清洁灌肠，术前12 h禁食，6 h禁饮。为维持供者双肾的良好灌注，保证供肾血流量及切取供肾后供者另一侧肾脏的有效代谢，术前3 d每日补液1500 ml，其中胶体1000 ml，晶体500 ml。术前30 min预防性使用抗生素。

3.2 两组供者术中均给予侧卧位，为预防压疮发生，在右侧髂前上棘及右侧肩胛部位预防性使用减压贴。机器人组供者术中还需严密观察肢体，避免机械臂对供者造成挤压。机器人手术系统连接定位后需将机器固定，减少人员走动，避免碰撞机器及踩踏线路。

3.3 两组患者均全麻术后常规去枕平卧位6 h，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续吸氧2 L/min。严密监测生命体征变化，持续心电监护12～24 h。6h后给予半卧位，床头抬高30～45度，利于呼吸及引流。术后均鼓励早期下床活动，下地前在护士的协助下做好3个“1 min”，以免长时间卧床下地时引起体位性低血压，发生跌倒。两组供者术后6 h逐渐给予少量饮水，20 ml/次，1次/4 h，以刺激肠蠕动早日恢复，肠蠕动恢复后由流质饮食逐渐过度到普食。两组供者术后均留置尿管和肾窝引流管各一根。术后早期需要严密观察肾窝引流液的颜色、量及性质变化，间隔2 h挤捏引流管一次，确保引流通畅，准确测量引流量为治疗及拔管提供可靠的依据。机器人辅助腹腔镜组1例供者术后20 h引流液逐渐增多，给予止血药物对症治疗，减少活动，术后98 h拔除引流管。术后严密观察供者尿量，及有无并发症发生。

4 观察指标 通过术中出血量、术后下地时间、术后置管时间、住院天数、并发症等方面对两组手术进行比较，并观察术后移植肾功能。

结 果

两种手术均获得成功。机器人辅助腹腔镜手术组患者在术中出血量、术后置管时间、下地时间及住院时间方面均优于后腹腔镜手术组，两组比较有统计学差异(均P<0.05)，而两组在术后并发症方面比较无统计学差异(P>0.05)。两组供、受者术后均规律随访1年以上，供者均未发生高血压、蛋白尿、肾功能异常等并发症；机器人辅助组和后腹腔镜组受者移植肾的存活分别为29例(93.6%)和28例(96.6%)，两组比较无统计学差异(P>0.05)。见表1。

表1 两种术式治疗结果比较

讨 论

腹腔镜活体供肾切取术作为常规手术方式，并取得了良好的效果[1-2]。尽管如此，但二维视野、操作臂僵直、打结及缝合困难、术者舒适程度差易疲劳等[3-4]。而机器人外科手术系统高清的三维视野和智能灵巧的内腕系统，提高了手术安全性，增加了术者的舒适度，这种明显的优势使得机器人手术系统在外科领域得到广泛应用[5]。机器人辅助腹腔镜供肾切取术作为供肾切取手术的最新进展，为供者选择手术方式提供了更广阔的平台。

机器人辅助手术视野良好、创伤小、失血量少、吻合更精细，避免了因外科医生手抖动可能造成的失误等优点，同时，机器人手术术中缝合、止血牢靠。但绝大多数供者对机器人辅助腹腔镜这种新技术的手术方式仍存在疑惑，认为手术中只有机器人在操作，而没有医生的参与，对手术产生极大不信任感，更是对切取供肾的质量问题和自身预后缺乏信心，针对这些心理特点，通过对供者相关知识的讲解及心理疏导，力争取得患者的积极配合。两组手术方式术中都要建立气腹，使腹腔内压力增大导致静脉瘀滞、血管壁损伤和血液高凝状态，从而导致静脉血栓形成，因此术前需准备好弹力袜，术中及术后及时穿弹力袜以预防下肢深静脉血栓形成。

机器人系统中由于三维视野及灵巧的内腕系统，使术者在处理动静脉血管时出血量明显少于后腹腔镜组患者[6]。本研究中，机器人辅助腹腔镜组供者术中出血量为(39.33±15.3)ml，而后腹腔镜组供者术中出血量为(61.67±36.9)ml，两组比较有统计学差异，机器人辅助腹腔镜组出血量明显少于腹腔镜组。机器人辅助腹腔镜组2例供者在供肾取出时意外损伤脾脏，于是术中行脾脏修补术，保留脾脏。后腹腔镜组供者手术顺利术中未出现其他并发症。查阅文献发现，尽管机器人手术系统具有更清晰的操作视野和更精细的操作优势，但手术中仍有损伤周围脏器和组织的风险。吕香君等[7]通过总结418例经机器人辅助腹腔镜行肾脏手术的患者临床资料，发现术中发生腹膜破裂5例，肠道损伤1例，脾脏损伤5例，肝脏损伤2例，其中1例行脾切手术。因此，需要术者充分了解剖结构，术中要仔细操作，尽量降低术中并发症的发生率。

手术病人长期卧床，容易发生下肢深静脉血栓形成。因此我们鼓励供者术后12 h开始下地活动，既有助于患者肠胃功能的恢复，又可缩短尿管及引流管的留置时间，从而缩短了患者的住院时间、同时也促进伤口愈合。本研究中，机器人辅助腹腔镜组供者经腹手术，术后下地时间为(22.93±8.90)h，其中1例供者术后引流较多，延长下地时间为术后60 h，2例供者主诉头晕伴有呕吐，延长下地时间为48 h；后腹腔镜组供者下地时间为(31.00±9.87)h，其中3例主诉伤口疼痛不愿下地，3例主诉头晕有呕吐无法尽早下地，下地时间相对延长为48 h以上。两组供者下地时间比较有统计学差异。由于机器人辅助腹腔镜组患者下地时间早，因此住院天数明显缩短为(4.55±1.0)d，而腹镜组患者住院天数为(5.38±1.5)d，两组供者住院天数比较有统计学差异(P<0.05)。本研究中，机器人辅助腹腔镜组肾窝引流管拔管时间为术后(52.73±11.23)h，后腹腔镜组肾窝引流管拔管时间为术后(61.56±10.04)h，两组供者术后拔管时间比较有统计学差异。

尿量是反映肾功能最简单直观的方法，也是供受者双方最关心的问题，因此术后供者尿量的观察至关重要[8]。本研究中，两组供者在术前给予补液扩容，术后3 d每24 h尿量均在2000 ml以上。机器人腹腔镜组1例供者术后5 h尿量110 ml，充分补液后未见尿液增多，立即静脉推注呋塞米注射液20 mg后尿量增加至600 ml，当天尿量达2500 ml。后腹腔镜组有1例患者因术后液体滴速较慢，加之大量出汗，术后10 h尿量为200 ml，经补液后尿量增加，24 h尿量达2600 ml。

机器人辅助腹腔镜和后腹腔镜手术取肾均存在不同的并发症[9-10]。机器人辅助腹腔镜组2例供者供肾取出时出现脾脏损伤，均在术中行脾脏修补术，术后注意不能早期下地活动，下地时间延长至48 h，同时严密观察引流量，两例供者的引流管分别放置72 h和68 h拔除，术后7 d康复出院；1例术后引流液增多，给予对症处理后引流管于术后98 h拔除。后腹腔镜组1例患者术后出现泌尿系感染，尿常规示：尿白细胞3()，尿红细胞1(+)，给予抗感染治疗，多量饮水后症状明显好转；1例术后6 d出现左下肢水肿伴有疼痛，血管B超检查发现髂外静脉血栓，立即给予左下肢制动，并嘱禁止热敷及按摩，随后行下腔静脉滤器植入术，术后恢复良好，术前该患者检查血管B超未发现血栓形成；1例术后伤口出现脂肪液化，坚持每日换药，伤口最终术后4周愈合。两组供者术后并发症比较差异无统计学意义。

本研究中，对于两组供者，机器人辅助腹腔镜组的术中出血量、下地时间、置管时间、住院时间等方面均较后腹腔镜组供者明显缩短，差异有统计学意义。同时，两组受者进行持续的跟踪随访1年以上，机器人辅助组和后腹腔镜组受者移植肾的存活分别为29例(93.6%)和28例(96.6%)，两组比较无统计学差异，两组供者均无高血压、蛋白尿、肾功能异常等并发症的发生。从手术效果看，机器人辅助腹腔镜组与后腹腔镜组相比较，切取供肾效果相同，而机器人辅助腹腔镜组供者相比后腹腔镜组供者术中出血量少，下地时间早，术后置管时间短，住院时间短，恢复快，可明显提高手术质量及患者的满意度。国内其他中心的研究也显示：行机器人活体供肾切取术是安全有效的，供体术后恢复快，对供肾也无不利影响，但指出相对高昂的手术费用制约了其广泛的临床应用[11-12]。因此，机器人辅助腹腔镜活体供肾切取术安全可行，较传统的腹腔镜供体肾切除术具有诸多的优势，但手术费用是制约其广泛应用的主要因素。但相信随着技术的进一步发展和医疗政策的跟进，会使越来越多的患者从中获益。