宋水清教授辨治重症肌无力经验

张婧媛 陈昊 宋文浩 宋水清

【摘 要】宋水清教授认为重症肌无力发病的关键因素是脾胃虚弱，气血不足，肝肾亏虚，筋骨失养，其证见“眼睑下垂、神疲、食少、乏力”等，临证中以调理脾肾为基础，同时辅以化疾利湿，活血化瘀，恢复脾肾之气后方可濡养肌肉，养血柔筋。

【关键词】宋水清;重症肌无力;用药经验

【中图分类号】R746.1【文献标识码】A【文章编号】1005-0019（2019）10--02

宋水清教授在近30年的临床诊疗生涯中积累了丰富的临床经验，尤其擅长治疗周围神经病，胸腺瘤并发重症肌无力，进行性肌营养不良，吉雷-巴列综合征，肿瘤等疾病，临证中不断创新与突破，在患者群中得到一致好评，通过临床上的实践以及经验的积累，逐渐形成了独有的临床诊疗思路和用药规律。本文将探讨一下宋教授治疗重症肌无力的经验。

1 病因病机

重症肌无力是一种由于神经肌肉接头传递障碍的获得性自身免疫性疾病，病变部位在神经-肌肉接头的突触后膜，该膜上的AChR受到损害后，受体数目减少。主要表现为骨骼肌极易疲劳，活动后症状加重，休息和应用胆碱酯酶抑制剂治疗后症状明显减轻。重症肌无力的发病率为（0.5-5）/10万，患病率约10/10万。患者全身骨骼肌均可受累，但在发病早期可单独出现眼外肌无力、咽部肌肉无力或肢体肌无力。颅神经支配的肌肉较脊神经支配的肌肉更容易受累。常从一组肌群无力开始，逐步累积到其他肌群，直至全身骨骼。多数患者晨起肌力正常或肌无力症状较轻，而在下午或傍晚肌无力明显加重，称为“晨轻暮重”现象[1]。而中医理论中，脾为气血生化之源，为后天之本，居于中焦，为气机升降出入之枢纽。脾主升清，脾虚气陷则升化无力，而上睑属脾，故脾虚则致眼睑下垂;脾主肌肉，脾气虚则不能充养于四肢肌肉，故可见四肢痿软[2];除了脾胃虚弱外，其他脏腑也可影响到病情，从而形成多脏同病，即五脏相关，其中最为密切的脏腑是肾，正如《黄帝内经·素问》所说：“肾之合骨也，其荣发也，其主皮也。”其中，水畏于土，木与为官，故主畏于脾也。再者，骨为奇恒之府，内藏骨髓，骨则赖髓以充养，而骨髓又为肾精所化，故《素问·阴阳应象大论》则说：“肾主骨髓”。凡肾精充足，则骨髓生化有源，骨骼得到髓气的充分滋养而坚固有力;入肾精虚少，骨髓化源不足，不能营养骨骼，便会导致骨骼脆弱无力，发育不良。《素问·痿论》中说：“骨枯而髓减，发为骨痿”[3]。可见，肢体及眼睑的痿软无力与脾肾的关系最为密切。而现代人受到农药、辐射、生活作息不规律、焦虑情绪等影响，在证型往往更复杂，不只是单纯的虚证。再者，激素是西医治疗重证肌无力常用药物，运用西药治疗重症肌无力短期内会有明显效果，但其本质上是在透支人体精血而出现症状得到暂时缓解的假象。长期使用激素，会耗竭人体肝肾精血，会使气血更加亏损，病愈难治。所以总的来讲，重症肌无力发生、发展过程中，以脾肾虚弱为主，但多会伴有肝肾亏虚，心脾失养，多痰多瘀等多个证型的交织[4]。所以现代人与古人病情不尽相同，用方上则需综合考虑来用药。

2 辨证用方

方用自拟方，主方由黄芪，西洋参，党参，当归，熟地黄，醋龟甲，醋鳖甲，山茱萸，龙眼肉，灵芝，狗脊，枸杞子，盐杜仲药组成，诸药共凑具有健脾益气、补益脾肾之功效。方中以黄芪为君，补益中气，又可升阳;西洋参为臣，补气养阴，清热生津;气虚日久，必损及阴阳，故佐以醋龟甲，醋鳖甲以滋阴潜阳;佐以养血安神的龙眼肉;余药以补益脏腑之功。宋教授在临床中以此方基础加化痰、活血、通络、理气、解郁、清热、散结等药物，往往能取得满意的疗效。宋教授临床中治疗重症肌无力的方剂中有以下特点。

2.1 补益为主，驱邪为辅 对于补气方面的要药黄芪和西洋参，在用量上稍有着重，但不要过量，而在用药种类上调配相近作用的药物有数种。对于重症肌无力患者，病程长且多数者服用激素，其多为虚证，故运用多种补益药来补益脾气及肝肾，又考虑患者气虚则无力推动，日久则致多痰多瘀多滞，体内必然存在邪气，故稍加驱邪药物以配伍。

2.2 辨证施治，长期用药 临床上辨证施治，在症状改善后需要逐渐减少激素的用量，而治病治到本，为祛除其病因，中药需要长期服用，切不可用药不规律。根据重症肌无力疾病特点，本病属于虚证范围，对于虚证的补益，不可急于求成，需要坚持较长时间治疗。

3 病案举例

梁某，女，54岁，2017年08月初诊。患病6个月，其症状表现主要是两眼睑轻度下垂，复视，伴四肢无力。曾在吉大医院，作新斯的明试验为阳性，综合肌电图结果显示可确诊為重症肌无力。服用溴比斯的明治疗6个月，面部稍有浮肿，初诊时溴比斯的明用量为每次30 mg，日3次。就诊时，患者仍有复视并伴有眼睑晨起有轻度下垂，午后眼睑下垂及身疲加重，舌暗红，苔薄，脉沉细。首诊后予中药治疗，方用自拟方：黄芪30熟地黄15西洋参9党参9醋龟甲9鳖甲9山茱萸10龙眼肉10灵芝10 狗脊10枸杞子10盐杜仲9神曲10炒麦芽10白蔹12瓦楞子12胆南星10茯苓10芡实10丹参10香附10败酱10龙骨10夏枯草9清半夏9半枝莲7地龙6穿山甲1.5白芨5三七5。日2剂，水煎取汁，早晚饭后服用。患者服药2周后自觉眼睑下垂及复视症状稍有缓解，身疲程度较前减轻。嘱其继续服用中药治疗，待症状明显改善后3个月再逐渐减少激素剂量。宋教授认为患者虚能受补，辩证与用药上实为准确。而后复诊，根据患者具体病情，在药物用量上稍有加减。服中药1年后，患者已停用激素，嘱其继续服用中药治疗月余，后病情完全控制。

4 结语

宋水清教授在药物的用法用量上不同于以往的组方原则，不惯用大量补益脾气之药，而是补益脏腑兼顾的同时适当加上祛瘀、软坚、化痰、清热等药物，滋补的同时又驱邪，此类攻补兼施的方法可达到事半功倍的效果。重症肌无力的西医治疗在世界上是一个难题，在激素使用上往往达不到根本上的治疗目的，宋水清教授运用中药组方治疗重症肌无力能够达到“治病求本”的目的，使用中医药治疗可以极大提高患者的生存率及生活质量。在治疗上的用药思维与方法，应广泛被我们学习和应用，使得中医药事业能够被继续弘扬，为更多患者带来福利。

参考文献

吴江 贾建平 神经病学[M]. 北京：人民卫生出版社2015：423-424

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刘光华，吴振起，赵明山.《黄帝内经》痿病源流及名实[J].中医研究，2007（03）：12-14.

全世健.邓铁涛治疗重症肌无力经验[J.]山东中医杂志，2004，23（10）：626--627